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Vorhofflimmern: Leitlinien (2026) Kompendium / 1.1 Vorhofflimmern – Leitlinien (2026) in der Praxis

Vorhofflimmern – Leitlinien (2026) in der Praxis

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Grundlagen und Diagnose von VHF

1.1Prävention von VHF
1.2Diagnose von VHF
1.3Screening auf VHF
1.4Symptome von VHF
1.5Klassifikation von VHF
1.6Terminologie von VHF
1.7Untersuchungen bei einem Patienten mit neu diagnostiziertem VHF

Antikoagulationstherapie und Schlaganfallprävention bei VHF

2.1Antikoagulationstherapie und Thromboembolie bei VHF
2.2Blutungsrisiko und Antikoagulationstherapie
2.3Verschluss des linken Vorhofohrs
2.4ESUS und VHF

Spezifische klinische Situationen bei VHF

3.1Akute Zustände und VHF
3.2Vorhofflattern und VHF
3.3Koronarsyndrom und VHF
3.4Postoperatives VHF
3.5Schwangerschaft und VHF

Antiarrhythmische Therapie und VHF

4.1Antiarrhythmika – Frequenzkontrolle bei VHF
4.2Antiarrhythmika – Rhythmuskontrolle bei VHF
4.3Antiarrhythmika – Hauptkontraindikationen

Kardioversion von VHF

5.1Kardioversion von VHF

VHF-Ablation

6.1VHF-Ablation
6.2Antikoagulationstherapie und VHF-Ablation
Medizinische Infografik zu den zentralen slowakischen Empfehlungen bei Vorhofflimmern mit Darstellung von Katheterablation, antithrombotischer Therapie, EKG-Monitoring sowie den Klassen I, IIa, IIb und III.

Diese Leitlinien sind inoffiziell und stellen keine offiziellen Leitlinien dar, die von einer kardiologischen Fachgesellschaft herausgegeben wurden. Sie dienen ausschließlich zu Bildungs- und Informationszwecken.

Peter Blahut, MD

Peter Blahut, MD (Twitter(X), LinkedIn, PubMed)

Grundlagen und Diagnose von VHF


1.1 Prävention von VHF

Komorbiditäten und Risikofaktoren des Vorhofflimmerns Klasse
Diagnostik und Therapie von Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) sowie die Eliminierung von Risikofaktoren sind grundlegende Bestandteile der Prävention und Behandlung des Vorhofflimmerns. Komorbiditäten und Risikofaktoren des Vorhofflimmerns:
  • Arterielle Hypertonie
  • Herzinsuffizienz
  • Diabetes mellitus
  • Übergewicht und Adipositas
  • Körperliche Inaktivität
  • Alkoholkonsum
  • Rauchen
  • Schlafapnoe-Syndrom
 I

1.2 Diagnose von VHF

Diagnose des Vorhofflimmerns Klasse

Vorhofflimmern wird primär mittels EKG diagnostiziert:

  • Smart-Geräte mit EKG (EKG-Uhr, Blutdruckmessgerät mit EKG, EKG-Karte)
  • 12-Kanal-EKG
  • Langzeit-EKG (Holter-Monitoring)
  • Implantierbarer Loop-Recorder
 I
Die Diagnose des Vorhofflimmerns anhand eines EKG muss durch einen Arzt ambulant oder online über eine verlässliche Plattform bestätigt werden, beispielsweise www.ECGsmart.com I

1.3 Screening auf VHF

Screening auf Vorhofflimmern und Geräte Klasse

Für das Screening auf VHF wird jedes Gerät empfohlen, das ein EKG aufzeichnen kann:

  • Smarte Geräte mit EKG (EKG-Uhren, Blutdruckmessgeräte mit EKG, EKG-Karten)
  • 12-Kanal-EKG
  • Langzeit-EKG (Holter)
  • Implantierbarer Loop-Recorder
 I
Die Diagnose des Vorhofflimmerns anhand eines EKG muss durch einen Arzt ambulant oder online über eine vertrauenswürdige Plattform bestätigt werden, z. B. www.ECGsmart.com I

1.4 Symptome von VHF

SK-Klassifikation der Vorhofflimmer-Symptome Klasse
Symptome bei Patienten mit VHF werden in 5 Klassen eingeteilt:
  • Asymptomatisches VHF (I)
  • Oligosymptomatisches VHF (IIa)
  • Leicht symptomatisches VHF (IIb)
  • Mäßig symptomatisches VHF (III)
  • Schwer symptomatisches VHF (IV)
 I
Die Symptome von VHF werden regelmäßig beurteilt, insbesondere vor und nach einer größeren Therapie oder nach wesentlichen Veränderungen der Risikofaktoren. I

1.5 Klassifikation von VHF

Klassifikation des Vorhofflimmerns Klasse

Vorhofflimmern wird nach Episoden und Klappenerkrankung klassifiziert in:

  • Erstdiagnostiziertes VHF (Datum der ersten im EKG dokumentierten VHF-Episode)
  • Paroxysmales VHF
  • Persistierendes VHF
  • Permanentes VHF
  • Valvuläres VHF
    • (mechanische Klappe oder Mitralstenose – mittelgradig oder schwergradig)
 I

1.6 Terminologie von VHF

Terminologie des Vorhofflimmerns in der klinischen Praxis Klasse

Die am häufigsten verwendeten Begriffe zum VHF in der klinischen Praxis:

  • Klinisches VHF
  • Subklinisches VHF (AHRE)
  • Asymptomatisches VHF
  • Stilles VHF
  • Neu aufgetretenes VHF
  • Getriggertes VHF
  • VHF-Burden
  • Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie
 I

1.7 Untersuchungen bei einem Patienten mit neu diagnostiziertem VHF

Untersuchungen bei einem Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern Klasse

Bei jedem Patienten mit neu diagnostiziertem VHF werden folgende Untersuchungen empfohlen:

  • Blutdruckmessung
  • Bestimmung des BMI
  • Laboruntersuchungen
  • 12-Kanal-EKG
  • Transthorakale Echokardiographie
  • Belastungsuntersuchung oder CT-Koronarangiographie
 I
Endokrinopathien und Vorhofflimmern Klasse
Bei jedem Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern werden folgende Untersuchungen empfohlen:
  • TSH, fT4 (Schilddrüsenparameter)
  • Nüchternglukose, HbA1c (Diabetes mellitus)
  • K (primärer Hyperaldosteronismus)
  • Ca, P (primärer Hyperparathyreoidismus)
 I

Antikoagulationstherapie und Schlaganfallprävention bei VHF


2.1 Antikoagulationstherapie und Thromboembolie bei VHF

Antithrombotische Therapie und Vorhofflimmern Klasse
Zur Prävention von Thromboembolien bei VHF wird eine Antikoagulation (nicht eine Thrombozytenaggregationshemmung) empfohlen. Die Antikoagulation ist entsprechend dem CHA2DS2-VA-Score indiziert. I
Zur Prävention von Thromboembolien bei Patienten mit VHF wird die Kombination aus Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung nicht empfohlen. III
Thromboembolisches Risiko und Vorhofflimmern Klasse
Vorhofflimmern ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für Thromboembolien, unabhängig davon, ob das VHF paroxysmal, persistierend, permanent, symptomatisch oder asymptomatisch ist. I
Das jährliche thromboembolische Risiko in % wird mithilfe des CHA2DS2-VASc-Scores oder des neueren CHA2DS2-VA-Scores (seit 2024) abgeschätzt. I
Thromboembolie (ischämischer Schlaganfall) und Vorhofflimmern Klasse
Die orale Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern ist entsprechend dem CHA2DS2-VA-Score indiziert,
  • unabhängig davon, ob das VHF paroxysmal, persistierend, permanent, symptomatisch oder asymptomatisch ist.
 I
Eine orale Antikoagulation wird bei Patienten mit Vorhofflimmern und CHA2DS2-VA-Score ≥ 2 empfohlen. I
Eine orale Antikoagulation sollte bei Patienten mit Vorhofflimmern und CHA2DS2-VA-Score = 1 erwogen werden. IIa
Eine orale Antikoagulation (bevorzugt DOAK) ist bei allen Patienten unabhängig vom CHA2DS2-VA-Score indiziert bei
  • hypertropher Kardiomyopathie oder
  • kardialer Amyloidose
 I
Warfarin als Antikoagulation ist bei allen Patienten unabhängig vom CHA2DS2-VA-Score indiziert bei
  • mechanischer Klappe oder
  • Mitralklappenstenose (mittelgradig oder hochgradig)
 I
Eine orale Antikoagulation kann bei Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern (mit detektiertem AHRE) erwogen werden. IIb
Es wird empfohlen, den CHA2DS2-VA-Score regelmäßig (alle 6–12 Monate) oder bei Änderung des klinischen Zustands (Erreichen des 65. Lebensjahres, Entwicklung von Hypertonie, Diabetes mellitus usw.) neu zu bewerten. I
Antikoagulationstherapie und Vorhofflimmern Klasse
Bei valvulärem Vorhofflimmern:
  • mechanische Herzklappe oder
  • Mitralklappenstenose (moderat oder schwer),
ist Warfarin (nicht NOAK) als Antikoagulationstherapie unabhängig vom CHA2DS2-VA-Score stets empfohlen.		 I
Während einer Therapie mit Warfarin wird ein Ziel-INR von 2–3 empfohlen. I
Ein Wechsel von Warfarin auf NOAK wird empfohlen, wenn die Antikoagulation unzureichend ist (Time in Therapeutic Range < 70 %). I
Eine Dosisreduktion von NOAK wird nur empfohlen, wenn die Kriterien für eine Dosisreduktion erfüllt sind. I
Bei Patienten mit einem Körpergewicht >120 kg oder einem BMI >40 kg/m2 wird Warfarin gemäß CHA2DS2-VA-Score empfohlen. I
Bei Patienten mit einem Körpergewicht >120 kg oder einem BMI >40 kg/m2 kann NOAK gemäß CHA2DS2-VA-Score erwogen werden. IIb
Thromboembolien und Vorhofflimmern unter Antikoagulationstherapie Klasse
Bei einem Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) unter Antikoagulationstherapie, der einen Schlaganfall entwickelt, wird eine umfassende Abklärung empfohlen. I
Bei einem Patienten mit VHF unter Antikoagulationstherapie, der einen Schlaganfall entwickelt, kann ein Wechsel der Antikoagulationstherapie erwogen werden. IIb
Bei einem Patienten mit VHF unter Antikoagulationstherapie, der einen Schlaganfall entwickelt, kann eine zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung zur Antikoagulation erwogen werden. IIb

2.2 Blutungsrisiko und Antikoagulationstherapie

Blutungsrisiko und Antikoagulationstherapie Klasse
Während einer Antikoagulationstherapie wird eine adäquate Kontrolle modifizierbarer Faktoren, die das Blutungsrisiko erhöhen, empfohlen. I
Eine Antikoagulationstherapie sollte nicht auf Basis von Blutungsrisiko-Scores (z. B. HAS-BLED) abgesetzt werden. Blutungs-Scores dienen ausschließlich der Abschätzung des Blutungsrisikos. III
PPI (Protonenpumpeninhibitoren) können zusätzlich zur Antikoagulationstherapie bei Patienten mit erhöhtem Risiko für gastrointestinale Blutungen erwogen werden. IIa

2.3 Verschluss des linken Vorhofohrs

Percutaner Verschluss des linken Vorhofohrs Klasse
Bei Patienten mit nicht-valvulärem VHF und CHA2DS2-VA ≥ 2 sowie Kontraindikation gegen eine Langzeit-Antikoagulationstherapie kann ein perkutaner Verschluss des linken Vorhofohrs erwogen werden. IIa
Chirurgischer Verschluss des linken Vorhofohrs Klasse
Ein chirurgischer Verschluss des linken Vorhofohrs wird (als additive „Antikoagulationstherapie“) bei allen Patienten mit VHF, die sich einer Herzoperation unterziehen, empfohlen. I
Ein thorakoskopischer chirurgischer Verschluss des linken Vorhofohrs kann bei Patienten mit Kontraindikation gegen eine Langzeit-Antikoagulationstherapie erwogen werden, die für einen perkutanen Vorhofohrverschluss ungeeignet sind. IIb
Bei nicht-valvulärem VHF nach chirurgischem Verschluss des linken Vorhofohrs ist eine Antikoagulationstherapie gemäß CHA2DS2-VA-Score indiziert. I
Bei valvulärem VHF nach chirurgischem Verschluss des linken Vorhofohrs wird Warfarin unabhängig vom CHA2DS2-VA-Score verabreicht. I

2.4 ESUS und VHF

Screening auf Vorhofflimmern bei Patienten nach ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) Klasse
Die Implantation eines Loop-Recorders wird empfohlen. I
Bei Symptomen (spezifisch oder unspezifisch) wird eine sofortige EKG-Ableitung mithilfe eines Smart Devices mit EKG-Funktion (EKG-Uhr, Blutdruckmessgerät mit EKG, EKG-Karte) empfohlen. I
Ein Langzeit-EKG (Holter) kann erwogen werden: 24 Stunden oder 7 Tage (bevorzugt). IIa
Antikoagulation und ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) Klasse
Eine Antikoagulation wird bei Patienten nach ESUS ohne dokumentiertes VHF nicht empfohlen. III

Spezifische klinische Situationen bei VHF


3.1 Akute Zustände und VHF

Akute Zustände und Vorhofflimmern Klasse
Eine elektrische Kardioversion wird bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) empfohlen. I
Intravenöses Landiolol wird zur akuten Frequenzkontrolle bei relativ hämodynamisch instabilen Patienten mit VHF empfohlen. I
Ein intravenöser Betablocker (Esmolol, Atenolol, Metoprolol) kann zur akuten Frequenzkontrolle bei relativ hämodynamisch instabilen Patienten mit VHF erwogen werden. IIa

3.2 Vorhofflattern und VHF

Vorhofflattern und Vorhofflimmern Klasse
Eine Antikoagulation bei Vorhofflattern ist gemäß dem CHA2DS2-VA-Score indiziert. I
Zur Behandlung des Vorhofflatterns wird die Radiofrequenzablation empfohlen. I
Bei der Behandlung des Vorhofflimmerns mit Klasse-IC-Antiarrhythmika (Propafenon, Flecainid) wird empfohlen, zusätzlich
  • AV-knotenblockierende Substanzen (Betablocker, Verapamil oder Diltiazem) zu verabreichen,
  • um ein unblockiertes 1:1-Vorhofflattern zu verhindern
  • (20 % der Patienten mit Vorhofflimmern haben zusätzlich Vorhofflattern).
 I

3.3 Koronarsyndrom und VHF

Akutes Koronarsyndrom und Vorhofflimmern Klasse
Bei Patienten mit VHF und ACS nach PCI (niedriges ischämisches Risiko) wird Folgendes empfohlen:
  • Triple-Therapie (NOAK + Clopidogrel + Aspirin) für < 1 Woche, dann Aspirin absetzen.
  • Anschließend Dualtherapie (NOAK + Clopidogrel) und Clopidogrel nach 12 Monaten absetzen.
  • Anschließend NOAK fortführen.
 I
Bei Patienten mit VHF und ACS nach PCI (hohes ischämisches Risiko) wird Folgendes empfohlen:
  • Triple-Therapie (NOAK + Clopidogrel + Aspirin) für < 1 Monat, dann Aspirin absetzen.
  • Anschließend Dualtherapie (NOAK + Clopidogrel) und Clopidogrel nach 12 Monaten absetzen.
  • Anschließend NOAK fortführen.
 IIa
Chronisches Koronarsyndrom und Vorhofflimmern Klasse
Bei Patienten mit VHF und CCS nach PCI (niedriges ischämisches Risiko) wird Folgendes empfohlen:
  • Triple-Therapie (NOAK + Clopidogrel + Aspirin) für < 1 Woche, dann Aspirin absetzen.
  • Anschließend Dualtherapie (NOAK + Clopidogrel) und Clopidogrel nach 6 Monaten absetzen.
  • Anschließend NOAK fortführen.
 I
Bei Patienten mit VHF und CCS nach PCI (hohes ischämisches Risiko) wird Folgendes empfohlen:
  • Triple-Therapie (NOAK + Clopidogrel + Aspirin) für < 1 Monat, dann Aspirin absetzen.
  • Anschließend Dualtherapie (NOAK + Clopidogrel) und Clopidogrel nach 6 Monaten absetzen.
  • Anschließend NOAK fortführen.
 IIa

3.4 Postoperatives VHF

Postoperatives Vorhofflimmern Klasse
Amiodaron wird zur Prävention von postoperativem VHF nach kardiochirurgischen Eingriffen bei Patienten mit erhöhtem Risiko empfohlen. I
Eine posteriore Perikardiotomie sollte zur Prävention von postoperativem VHF nach kardiochirurgischen Eingriffen erwogen werden. IIa
Eine Antikoagulation sollte bei neu aufgetretenem postoperativem VHF entsprechend dem CHA2DS2-VA-Score erwogen werden. IIa
Die präoperative Gabe von Betablockern zur Prävention von postoperativem VHF (nicht-kardiochirurgisch) wird nicht empfohlen. III

3.5 Schwangerschaft und VHF

Schwangerschaft und Vorhofflimmern Klasse
Elektrische Kardioversion wird bei VHF mit hämodynamischer Instabilität empfohlen. I
Elektrische Kardioversion wird bei präexzitiertem VHF mit hämodynamischer Instabilität empfohlen. I
β₁-selektive Betablocker (außer Atenolol) werden zur Frequenzkontrolle bei VHF empfohlen. I
Elektrische Kardioversion sollte bei hypertropher Kardiomyopathie und persistierendem VHF erwogen werden. IIa
Digoxin kann zur Frequenzkontrolle bei VHF verabreicht werden, wenn Betablocker unwirksam sind oder nicht vertragen werden. IIa
Ibutilid oder Flecainid (intravenös) kann zur Terminierung von VHF bei einer stabilen Patientin ohne strukturelle Herzerkrankung erwogen werden. IIb
Flecainid oder Propafenon kann zur langfristigen Rhythmuskontrolle erwogen werden, wenn Medikamente zur Frequenzkontrolle (Betablocker, Digoxin) versagen. IIb
Bei präexzitiertem VHF sind folgende Medikamente kontraindiziert:
  • Adenosin
  • Verapamil
  • Diltiazem
  • Betablocker
  • Digoxin
  • Amiodaron
 III
Wenn eine Antikoagulation indiziert ist, wird LMWH empfohlen. I
Warfarin ist im ersten Trimenon und nach der 36. Schwangerschaftswoche kontraindiziert. III

Antiarrhythmische Therapie und VHF


4.1 Antiarrhythmika – Frequenzkontrolle bei VHF

Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern Klasse
Eine akute Frequenzkontrolle bei VHF wird bei jedem hämodynamisch stabilen Patienten mit neu diagnostiziertem VHF empfohlen, bei dem ein Thrombus im linken Vorhof nicht ausgeschlossen wurde. I
Bei präexzitiertem VHF sind Arzneimittel, die die AV-knotale Überleitung verlangsamen, kontraindiziert:
  • Betablocker
  • Digoxin
  • Verapamil
  • Diltiazem
  • Amiodaron
  • Adenosin
 III
Zur Frequenzkontrolle (akut oder chronisch) bei einem Patienten mit VHF und EF <40% werden folgende empfohlen:
  • Betablocker
  • Digoxin
 I
Zur Frequenzkontrolle (akut oder chronisch) bei einem Patienten mit VHF und EF >40% werden folgende empfohlen:
  • Betablocker
  • Digoxin
  • Diltiazem
  • Verapamil
 I
Eine Kombinationstherapie zur Frequenzkontrolle sollte erwogen werden, wenn die Wirkung eines einzelnen Arzneimittels unzureichend ist. IIa
Die Ziel-Frequenz unter langfristiger Frequenzkontrolle des VHF sollte sein:
  • <100/min bei üblicher Aktivität (Gehen, Kochen)
  • <80/min in Ruhe (Fernsehen, Liegen, Arbeiten am Computer)
 IIa
Eine Pace-and-ablate-Strategie (AV-Knoten-Ablation + Schrittmacher) sollte erwogen werden, wenn VHF symptomatisch ist und ein Versagen vorliegt von:
  • Pharmakotherapie und
  • ≥2 Pulsed-Field-Ablationen.
 IIa

4.2 Antiarrhythmika – Rhythmuskontrolle bei VHF

Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern – Langzeittherapie Klasse
Amiodaron wird zur langfristigen Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus bei Patienten mit EF <40 % oder struktureller Herzerkrankung empfohlen. I
Amiodaron zählt zu den wirksamsten Antiarrhythmika; aufgrund der hohen Nebenwirkungsrate sollte es jedoch nicht langfristig (>12 Monate) eingesetzt werden. IIb
Dronedaron wird zur langfristigen Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus bei Patienten mit EF >40 %, einschließlich Patienten mit struktureller Herzerkrankung, empfohlen. I
Flecainid oder Propafenon werden zur langfristigen Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung empfohlen. I
Unter Therapie mit Flecainid oder Propafenon sollte die gleichzeitige Gabe eines AV-knotalen Blockers (Betablocker, Verapamil oder Diltiazem) erwogen werden, um eine 1:1-Überleitung bei Vorhofflattern zu verhindern. IIa

4.3 Antiarrhythmika – Hauptkontraindikationen

Antiarrhythmische Therapie – wichtigste Kontraindikationen Klasse
Eine antiarrhythmische Therapie wird nicht empfohlen bei Patienten:
  • mit Sick-Sinus-Syndrom (ohne Schrittmacher). Nicht verabreichen:
    • Betablocker
    • Sotalol
    • Amiodaron, Dronedaron
    • Flecainid, Propafenon
  • mit AV-Block II. oder III. Grades (ohne Schrittmacher). Nicht verabreichen:
    • Betablocker
    • Sotalol
    • Amiodaron, Dronedaron
    • Flecainid, Propafenon
    • Verapamil, Diltiazem
  • mit QTc-Intervall >500 ms. Nicht verabreichen:
    • Amiodaron, Dronedaron
    • Sotalol
    • Ibutilid
    • Procainamid, Disopyramid
    • Flecainid, Propafenon
 III

Kardioversion von VHF


5.1 Kardioversion von VHF

Kardioversion bei Vorhofflimmern Klasse
Eine dringliche elektrische Kardioversion wird bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Vorhofflimmern/-flattern empfohlen (ein Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof ist nicht erforderlich). I
Vor elektiver Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) bei Vorhofflimmern/-flattern wird eine Antikoagulation (DOAK oder Warfarin) über mindestens 4 Wochen empfohlen, unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score. I
Vor elektiver Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) bei Vorhofflimmern/-flattern wird eine transösophageale Echokardiographie (nicht älter als 24 Stunden) zum Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof empfohlen, wenn vor der Kardioversion keine Antikoagulation über mindestens 4 Wochen erfolgt ist. I
Eine transösophageale Echokardiographie wird vor jeder Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) empfohlen, wenn in der Anamnese besteht:
  • ein Thrombus im linken Vorhof,
  • ein Schlaganfall,
  • eine transitorische ischämische Attacke (TIA).
 I
Ein Thrombus im linken Vorhof gilt als ausgeschlossen, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind:
  • Nicht-valvuläres neu diagnostiziertes VHF mit einer Dauer < 24 Stunden (symptombasiert)
  • CHA₂DS₂-VA-Score 0–1
  • Keine Anamnese einer TIA oder eines Schlaganfalls
  • EF > 50 %
 I
Bei jedem Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern/-flattern sollte mindestens ein Kardioversionsversuch (elektrisch oder pharmakologisch) erfolgen. IIa
Eine elektrische Kardioversion als diagnostische Maßnahme sollte bei persistierendem Vorhofflimmern/-flattern mit Verdacht auf tachykardieinduzierte Kardiomyopathie erwogen werden. IIa
Eine elektive Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) wird nicht empfohlen, wenn das Vorhofflimmern > 24 Stunden besteht und ein Thrombus im linken Vorhof nicht ausgeschlossen wurde (unzureichende Antikoagulation ≥ 4 Wochen oder fehlende transösophageale Echokardiographie nicht älter als 24 Stunden). III
Nach Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) wird eine Antikoagulation für mindestens 4 Wochen empfohlen, unabhängig vom Vorliegen eines Sinusrhythmus (in diesen 4 Wochen) und unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score. I
Bei präexzitiertem VHF sind kontraindiziert:
  • Adenosin
  • Verapamil
  • Diltiazem
  • Betablocker
  • Digoxin
  • Amiodaron
 III
Pharmakologische (intravenöse) Kardioversion bei Vorhofflimmern Klasse
Ein Thrombus im linken Vorhof gilt als ausgeschlossen, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind:
  • Nicht-valvuläres neu diagnostiziertes VHF mit einer Dauer < 24 Stunden (symptombasiert)
  • CHA₂DS₂-VA-Score 0–1
  • Keine Anamnese einer TIA oder eines Schlaganfalls
  • EF > 50 %
 I
Flecainid oder Propafenon (intravenös) werden zur pharmakologischen Kardioversion bei Vorhofflimmern bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung empfohlen. I
Vor Gabe von Antiarrhythmika der Klasse IC (Flecainid, Propafenon) sollen AV-knotenblockierende Medikamente (Betablocker, Verapamil, Diltiazem) verabreicht werden, um ein 1:1-übergeleitetes Vorhofflattern zu verhindern. IIa
Vernakalant (intravenös) wird zur pharmakologischen Kardioversion bei Vorhofflimmern bei Patienten mit EF >40% empfohlen, ohne Myokardinfarkt innerhalb der letzten 30 Tage und ohne schwere Aortenstenose. I
Amiodaron (intravenös) wird zur pharmakologischen Kardioversion bei Vorhofflimmern bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung empfohlen. I
Eine pharmakologische Kardioversion wird nicht empfohlen bei Patienten (ohne Schrittmacher) mit:
  • Sick-Sinus-Syndrom,
  • AV-Block II. oder III. Grades,
  • QTc-Intervall > 500 ms.
 III
Bei präexzitiertem VHF sind kontraindiziert:
  • Adenosin
  • Verapamil
  • Diltiazem
  • Betablocker
  • Digoxin
  • Amiodaron
 III

VHF-Ablation


6.1 VHF-Ablation

Ablation des Vorhofflimmerns Klasse
Pulsed-Field-Ablation (nicht Radiofrequenz- oder Kryoablation) wird als bevorzugte Methode der Ablation des Vorhofflimmerns empfohlen. I
Pulsed-Field-Ablation wird bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern empfohlen, wenn Vorhofflimmern symptomatisch ist:
  • trotz optimierter antiarrhythmischer Therapie oder
  • wenn eine antiarrhythmische Therapie aufgrund von Nebenwirkungen oder Kontraindikationen nicht möglich ist
 I
Pulsed-Field-Ablation wird bei Patienten mit tachykardieinduzierter Kardiomyopathie infolge von Vorhofflimmern empfohlen. I
Pulsed-Field-Ablation sollte bei Patienten mit Vorhofflimmern erwogen werden, die symptomatische präautomatische Pausen haben. IIa
Bei Vorhofflimmernrezidiv kann die Pulsed-Field-Ablation wiederholt werden (nicht früher als 3 Monate), wenn Vorhofflimmern symptomatisch ist:
  • trotz optimierter antiarrhythmischer Therapie oder
  • wenn eine antiarrhythmische Therapie aufgrund von Nebenwirkungen oder Kontraindikationen nicht möglich ist
 IIa
Vor Vorhofflimmernablation sollte eine CT- oder MR-Angiographie des linken Vorhofs und der Pulmonalvenen zur Beurteilung der Pulmonalvenenanatomie erwogen werden. IIa
Die „pace and ablate“-Strategie kann bei Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern erwogen werden, bei denen Folgendes versagt hat:
  • pharmakologische Therapie und
  • ≥2 Ablationen (pulsed field)
 IIa
Vorhofflimmernablation während der Herzchirurgie Klasse
Bei einem Patienten, der sich einer herzchirurgischen Mitralklappenoperation unterzieht, wird eine concomitante chirurgische Vorhofflimmernablation mittels Cox-Maze-IV-Prozedur empfohlen. I
Bei einem Patienten, der sich einer herzchirurgischen Operation außerhalb der Mitralklappenchirurgie unterzieht, sollte eine concomitante chirurgische Vorhofflimmernablation mittels Cox-Maze-IV-Prozedur erwogen werden. IIa
Während einer Herzoperation wird empfohlen, das Vorliegen eines Thrombus im linken Vorhof vor chirurgischer Vorhofflimmernablation auszuschließen. I

6.2 Antikoagulationstherapie und VHF-Ablation

Antikoagulationstherapie und Ablation des Vorhofflimmerns Klasse
Eine Antikoagulationstherapie wird für mindestens 4 Wochen vor der Vorhofflimmernablation empfohlen, unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score. I
Eine NOAK-Antikoagulationstherapie wird empfohlen, am Morgen des Tages der Vorhofflimmernablation nicht einzunehmen. I
Eine NOAK-Antikoagulationstherapie wird empfohlen, 6 h nach Vorhofflimmernablation zu beginnen, wenn keine Blutungszeichen vorliegen. I
Unter Warfarintherapie wird empfohlen, die Vorhofflimmernablation am Tag der Prozedur bei therapeutischem INR von ungefähr 2,0 durchzuführen. I
Eine Antikoagulationstherapie wird für die ersten 2 Monate nach Vorhofflimmernablation empfohlen, unabhängig vom Ablationserfolg und unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score. I
Zwei Monate nach Vorhofflimmernablation ist eine langfristige Antikoagulation gemäß dem CHA₂DS₂-VA-Score indiziert, unabhängig vom Ablationserfolg. I
Eine antiarrhythmische Therapie (Propafenon, Flecainid, Sotalol, Betablocker) wird für die ersten 3 Monate nach Vorhofflimmernablation empfohlen, unabhängig vom Ablationserfolg. I
Drei Monate nach Vorhofflimmernablation ist eine antiarrhythmische Therapie gemäß Vorhofflimmernrezidiv indiziert. I
Eine Vorhofflimmernablation kann erwogen werden, wenn der Patient eine duale antithrombotische Therapie erhält (z. B. NOAK + Clopidogrel). IIa