Patofyziológia fibrilácie predsiení

Terén (triger aj substrát) pre fibriláciu predsiení (FiP) vzniká, ak nastane elektrická porucha predsiení, ktorá vzniká pre remodeláciu predsiení (štrukturálna, mechanická alebo elektrická). Remodelácia predsiení môže byť:

Akútna (do niekoľkých hodín)
Chronická (v priebehu niekoľkých rokov)

Akútna remodelácia predsiení

Vzniká do niekoľkých hodín pri akútnom kritickom stave (napr. infarkte myokardu).
Akútna remodelácia sa po preliečení kritického stavu často upraví.
Akútna remodelácia je väčšinou reverzibilná.

Chronická remodelácia predsiení

Vzniká v priebehu niekoľkých rokov pre atriálnu kardiomyopatiu (AKMP).

10 % vzniká spontánne bez rizikových faktorov (genetická AKMP).
90 % vzniká pre rizikové faktory.

Chronická remodelácia je ireverzibilná.

Remodelácia predsiení spôsobí, že v predsieňach vznikne triger, viac elektrických ložísk (5–20), ktoré začnú generovať elektrické impulzy nezávisle od seba a aktivujú substrát. Výsledná frekvencia impulzov je tak 300–600/min. Predsiene potom nevytvárajú synchrónnu systolu, ale fibrilujú – „chvejú sa“.

Platí, že remodelácia začína najčastejšie v oblasti ostií pľúcnych žíl v ľavej predsieni, kde postupne vznikne triger aj substrát pre FiP. Ostium je anatomická oblasť, kde sa pľúcna žila napája na ľavú predsieň. Remodelácia sa potom postupne rozširuje na celú ľavú a čiastočne aj na pravú predsieň, čo trvá 5–15 rokov.

Ilustrácia porovnávajúca zdravé predsiene s elektrickými fokusmi v oblasti ostií pľúcnych žíl ako spúšťačmi fibrilácie predsiení.

Patofyziológia fibrilácie predsiení
Terén (triger aj substrát) pre fibriláciu predsiení vzniká najčastejšie pre atriálnu kardiomyopatiu.
Predfibrilačný stav sú predsieňové extrasystoly alebo atriálna tachykardia z oblasti ostií pľúcnych žíl, čo môžeme niekedy vidieť na EKG.
Predfibrilačný stav o 6–12 mesiacov prejde do paroxyzmálnej fibrilácie predsiení.
Paroxyzmálnu fibriláciu predsiení najčastejšie spúšťajú predsieňové extrasystoly alebo atriálna tachykardia z oblasti ostií pľúcnych žíl.

Ostia pľúcnych žíl majú iné elektrofyziologické vlastnosti ako predsiene. V ostiach je najväčšia hustota autonómnych nervových vlákien a majú krátku refraktérnu periódu. Preto v ostiach pri minimálnej remodelácii ľahko vznikajú fokusy (trigre), ktoré generujú impulzy cez triggerovanú aktivitu alebo abnormálnu automaticitu. Tieto fokusy potom generujú predsieňové extrasystoly alebo atriálnu tachykardiu, ktoré aktivujú substrát a spustia FiP.

Predfibrilačný stav

V remodelovaných ostiach pľúcnych žíl vznikajú najprv (trigre) predsieňové extrasystoly alebo krátko trvajúca (<60 s) predsieňová tachykardia. Tieto arytmie môžeme veľmi raritne zachytiť na EKG alebo na EKG holteri.
Ide o takzvaný predfibrilačný stav, pacient ešte nemá FiP, ale v blízkej budúcnosti (o 6–12 mesiacov) dosiahne takzvaný remodelačný prah ľavej predsiene a vznikne FiP.

Remodelačný prah

Ak remodelácia prekročí spomínaný remodelačný prah (vznikne substrát), tak vznikne FiP.
FiP vzniká tak, že predsieňové extrasystoly alebo atriálna tachykardia z ostií pľúcnych žíl (trigre) aktivujú fokusy v ostiach a v myokarde ľavej predsiene (substrát). Tieto fokusy potom začnú generovať impulzy s frekvenciou 300–600/min.
FiP najčastejšie začína ako paroxyzmálna FiP (spontánne terminuje do 7 dní).

Schéma patofyziológie fibrilácie predsiení znázorňujúca prechod od sínusového rytmu cez predsieňové extrasystoly k fibrilácii predsiení s progresívnou predsieňovou remodeláciou v čase.

Triger fibrilácie predsiení

FiP najčastejšie spúšťajú predsieňové extrasystoly alebo predsieňová tachykardia.
Extrasystoly alebo tachykardia vznikajú najčastejšie z fokusov z ostií pľúcnych žíl, niekedy sú fokusy aj mimo ostií.

Epizóda fibrilácie predsiení

Počas epizódy FiP vznikajú impulzy v elektrických fokusoch (v substráte) nezávisle od seba s frekvenciou 300–600/min. SA uzol je deaktivovaný, pretože je kontinuálne depolarizovaný impulzami z fokusov.
Predsiene sa nesynchrónne depolarizujú a nekoordinovane sa chvejú, fibrilujú s frekvenciou 300–600/min.
Elektrická aktivita predsiení sa cez AV uzol, ktorý pôsobí ako filter, nepravidelne prenáša na komory, najčastejšie s frekvenciou <100/min.

Schéma preexcitovanej fibrilácie predsiení s krátkym SPERRI pod 250 ms poukazujúca na malígnu akcesórnu dráhu a rýchle komorové odpovede na EKG.

Preexcitovaná fibrilácia predsiení

Ak má pacient anterográdnu akcesórnu dráhu, tak impulzy počas FiP prechádzajú na komory cez akcesórnu dráhu aj cez AV uzol.
Preexcitovaná FiP znamená, že pacient má počas FiP na EKG delta vlnu.
Takýto pacient nesmie dostať lieky, ktoré blokujú AV uzol, pretože môže vzniknúť fibrilácia komôr.
Fibrilácia komôr môže vzniknúť, ak má pacient malígnu akcesórnu dráhu (SPERRI <250 ms).