Осложнения фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП), независимо от классификации по эпизодам (пароксизмальная, персистирующая, постоянная), вызывает осложнения преимущественно за счёт следующих механизмов:

Тромбоэмболия

При ФП предсердия фибриллируют («дрожат»), что приводит к турбулентному кровотоку и застою крови в предсердиях, вследствие чего формируются тромбы.

Отделившийся тромб (сгусток) называется эмболом.

Тромб чаще всего формируется в ушке левого предсердия; если этот тромб эмболизирует — спонтанно или во время кардиоверсии в синусовый ритм — он проходит через левый желудочек и аорту к головному мозгу и вызывает ишемический инсульт.
Тромб также может эмболизировать в брюшные артерии, почечные артерии или селезёночную артерию.

Антикоагулянтная терапия

Повышает риск кровотечений, но прежде всего предотвращает формирование тромбов в левом предсердии и последующую тромбоэмболию.
При правильном применении антикоагулянтной терапии и адекватном контроле факторов риска риск кровотечений минимален.

Риск кровотечений увеличивается при передозировке или неконтролируемой артериальной гипертензии (>140/90 мм рт. ст.).

Иллюстрация, демонстрирующая связь между фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью с ЭКГ-записью аритмии.

Микроэмболизация

При ФП в предсердиях формируются небольшие микротромбы (<1 мм), которые эмболизируют в головной мозг и вызывают микроинфаркты,

что приводит к когнитивной дисфункции и деменции.

Быстрый желудочковый ответ

Персистирующая ФП с быстрым желудочковым ответом (>100/мин.) вызывает дилатацию желудочков.
Некоторые пациенты не ощущают сердцебиения даже при такой частоте желудочковых сокращений.
Развиваются сердечная недостаточность и тахикардия-индуцированная кардиомиопатия.

Атриовентрикулярная асинхрония

При ФП систола предсердий асинхронна и неэффективна, поскольку предсердия «дрожат».
Систолу предсердий иногда называют «предсердным вкладом» (atrial kick), поскольку предсердия «подталкивают» кровь в желудочки во время систолы.
Систола предсердий неэффективна и асинхронна по отношению к систоле желудочков, поскольку желудочковый ритм нерегулярен относительно предсердной активности.
Вследствие атриовентрикулярной асинхронии:

Сердечный выброс снижается на 15–30 %,
развивается сердечная недостаточность,
что пациент воспринимает как слабость, головокружение или синкопе.

Церебральная гипоперфузия

ФП снижает сердечный выброс (на 15–30 %), что приводит к когнитивной дисфункции и потенциально — к деменции.

Структурное ремоделирование предсердий

При ФП в предсердиях происходит ремоделирование, и ФП постепенно прогрессирует в течение нескольких лет:

пароксизмальная → персистирующая → постоянная ФП.

Риск тяжёлых осложнений составляет <5 % при адекватном лечении пациента согласно алгоритму SKC.

Наиболее частые осложнения ФП представлены в следующей таблице.

Осложнения фибрилляции предсердий
Осложнение	Частота	Описание
Сердечная недостаточность	30–40%	Развивается через несколько месяцев или лет, главным образом при персистирующей тахи-ФП (>100/мин.).
Тахикардия-индуцированная кардиомиопатия	10–20%	Развивается через несколько месяцев или лет, главным образом при персистирующей тахи-ФП. После адекватного лечения ФП обратима в течение 3–6 месяцев.
Когнитивная дисфункция / деменция	5–20%	Обусловлена микроэмболизацией и снижением церебральной перфузии. Возникает преимущественно при недостаточной антикоагулянтной терапии.
Ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака	1–20%	Обусловлены тромбоэмболией из левого предсердия. Риск оценивается с помощью шкалы CHA₂DS₂-VA.
Кровотечения	2–4%	Чаще всего возникают при передозировке антикоагулянтной терапии. Варфарин ассоциируется с более высоким риском, чем НОАК.
Системная эмболия	1–3%	Наиболее часто поражаются артерии: артерии нижних конечностей брыжеечная артерия почечные артерии коронарные артерии
Инфаркт миокарда	1–2%	Обусловлен коронарной ишемией при тахи-ФП или эмболизацией.
Внутричерепное кровоизлияние	0.5%	Чаще всего возникает при передозировке антикоагулянтной терапии. Варфарин ассоциируется с более высоким риском, чем НОАК.

НОАК – пероральный антикоагулянт, не являющийся антагонистом витамина K (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан)

У пациентов с ФП риск смертности в 2 раза выше по сравнению с пациентами без ФП.

Иллюстрация тромбоэмболии при фибрилляции предсердий с образованием тромба в ушке левого предсердия и последующим ишемическим инсультом.

Наиболее серьёзным осложнением ФП является ишемический инсульт.

Риск инсульта можно рассчитать с помощью нескольких шкал,
наиболее широко используемой и лучше всего валидированной является шкала CHA₂DS₂-VASc.

В 2001 году была предложена шкала CHADS₂,

где буква «C» означает «Congestive heart failure»,
определяемую как застойную сердечную недостаточность в течение предыдущих 100 дней, независимо от фракции выброса.

В 2009 году была предложена шкала CHA₂DS₂-VASc,

которая заимствовала определение «C» из шкалы CHADS₂.
Позднее определение «C» в CHA₂DS₂-VASc было изменено на

«симптомная сердечная недостаточность независимо от фракции выброса» или «фракция выброса <35 %».

В 2025 году начала использоваться шкала CHA₂DS₂-VA,

в которой пол (S – Sex) был исключён как фактор риска.

Женский пол больше не рассматривается как фактор риска,
и вопрос классификации трансгендерных людей по полу перестал быть актуальным.

Буква «C» означает любую сердечную недостаточность независимо от фракции выброса (СНнФВ, СНпФВ, СНсФВ).

Риск ишемического инсульта у пациентов с ФП, независимо от классификации (пароксизмальная ФП, персистирующая ФП, постоянная ФП), оценивается с помощью шкалы CHA₂DS₂-VA.

Фибрилляция предсердий и риск инсульта по шкале CHA₂DS₂-VA (за 1 год)
CHA₂DS₂-VA	Риск инсульта (без НОАК)	Риск инсульта (на фоне НОАК)
0	0.5 %	0.2 %
1	1.5 %	0.5 %
2	3 %	1.0 %
3	5 %	1.8 %
4	7 %	2.6 %
5	11 %	3.9 %
6	14 %	5.4 %
7	15 %	5.1 %
8	19 %	6.8 %

НОАК – пероральный антикоагулянт, не являющийся антагонистом витамина K (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан). Инсульт – цереброваскулярное событие