Complications de la fibrillation atriale

La fibrillation atriale (FA), quelle que soit sa classification selon les épisodes (paroxystique, persistante, permanente), entraîne des complications, principalement par les mécanismes suivants :

Thromboembolie

Au cours de la FA, les oreillettes fibrillent (« frémissent »), ce qui entraîne un flux turbulent et une stase sanguine au sein des oreillettes, conduisant à la formation de thrombus.

Un thrombus détaché (caillot) est appelé un embole.

Un thrombus se forme le plus souvent dans l’appendice auriculaire gauche ; si ce thrombus embolise, spontanément ou lors d’une cardioversion en rythme sinusal, il traverse le ventricule gauche et l’aorte vers le cerveau et provoque un AVC ischémique.
Un thrombus peut également emboliser vers les artères abdominales, le rein ou la rate.

Traitement anticoagulant

Augmente le risque hémorragique mais prévient principalement la formation de thrombus dans l’oreillette gauche et la thromboembolie secondaire.
Avec un usage correct du traitement anticoagulant et un contrôle adéquat des facteurs de risque, le risque hémorragique est minimal.

Le risque hémorragique augmente en cas de surdosage ou d’hypertension artérielle non contrôlée (>140/90 mmHg).

Illustration illustrant la relation entre la fibrillation atriale et l’insuffisance cardiaque, avec un enregistrement ECG de l’arythmie.

Microembolisation

Au cours de la FA, de petits microthrombi (<1 mm) se forment dans les oreillettes et embolisent vers le cerveau, provoquant des micro-infarctus,

entraînant un dysfonctionnement cognitif et une démence.

Réponse ventriculaire rapide

Une FA persistante avec réponse ventriculaire rapide (>100/min.) provoque une dilatation ventriculaire.
Certains patients restent sans palpitations malgré de telles fréquences ventriculaires.
Une insuffisance cardiaque et une cardiomyopathie induite par la tachycardie se développent.

Asynchronie atrioventriculaire

Au cours de la FA, la systole atriale est asynchrone et inefficace car les oreillettes « frémissent ».
La systole atriale est parfois appelée « coup de fouet atrial » (« atrial kick »), car les oreillettes « propulsent » le sang dans les ventricules pendant la systole.
La systole atriale est inefficace et asynchrone par rapport à la systole ventriculaire car la fréquence ventriculaire est irrégulière par rapport à l’activité atriale.
En raison de l’asynchronie atrioventriculaire :

Le débit cardiaque diminue de 15–30 %,
une insuffisance cardiaque se développe,
ce que le patient perçoit comme une faiblesse, des vertiges ou une syncope.

Hypoperfusion cérébrale

La FA réduit le débit cardiaque (de 15–30 %), entraînant un dysfonctionnement cognitif et potentiellement une démence.

Remodelage structural atrial

Au cours de la FA, les oreillettes se remodèlent et la FA progresse progressivement sur plusieurs années :

FA paroxystique → persistante → permanente.

Le risque de complications sévères est <5 % si le patient est correctement traité selon l’algorithme SKC.

Les complications les plus fréquentes de la FA sont présentées dans le tableau suivant.

Complications de la fibrillation atriale
Complication	Incidence	Description
Insuffisance cardiaque	30–40%	Survient après plusieurs mois à plusieurs années, principalement dans la FA tachycarde persistante (>100/min.).
Cardiomyopathie induite par la tachycardie	10–20%	Survient après plusieurs mois à plusieurs années, principalement dans la FA tachycarde persistante. Après un traitement adéquat de la FA, elle est réversible en 3–6 mois.
Dysfonctionnement cognitif / démence	5–20%	Résulte d’une microembolisation et d’une diminution de la perfusion cérébrale. Survient principalement en cas de traitement anticoagulant inadéquat.
AVC ischémique, accident ischémique transitoire	1–20%	Résulte d’une thromboembolie d’origine atriale gauche. Le risque est estimé à l’aide du score CHA₂DS₂-VA.
Hémorragie	2–4%	Survient le plus souvent en cas de surdosage du traitement anticoagulant. La warfarine est associée à un risque plus élevé que les AOD.
Embolie systémique	1–3%	Artères les plus fréquemment atteintes : Artères des membres inférieurs Artère mésentérique Artères rénales Artères coronaires
Infarctus du myocarde	1–2%	Résulte d’une ischémie coronaire lors d’une FA tachycarde ou d’une embolisation.
Hémorragie intracrânienne	0.5%	Survient le plus souvent en cas de surdosage du traitement anticoagulant. La warfarine est associée à un risque plus élevé que les AOD.

AOD – Anticoagulant oral direct (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

Les patients atteints de FA ont un risque de mortalité 2× plus élevé que les patients sans FA.

Illustration du thromboembolisme dans la fibrillation atriale avec formation d’un thrombus dans l’appendice auriculaire gauche et survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique.

La complication la plus grave de la FA est l’AVC ischémique.

Le risque d’AVC peut être calculé à l’aide de plusieurs systèmes de score,
le plus utilisé et le mieux validé est le score CHA₂DS₂-VASc.

En 2001, le score CHADS₂ a été introduit,

où la lettre « C » signifie « insuffisance cardiaque congestive »,
définie comme une insuffisance cardiaque congestive au cours des 100 jours précédents, quelle que soit la fraction d’éjection.

En 2009, le score CHA₂DS₂-VASc a été introduit,

qui a repris la définition de « C » du score CHADS₂.
Par la suite, la définition de « C » dans CHA₂DS₂-VASc a été modifiée en

« insuffisance cardiaque symptomatique quelle que soit la fraction d’éjection » ou « fraction d’éjection <35 % ».

En 2025, le score CHA₂DS₂-VA a commencé à être utilisé,

qui a supprimé le sexe (S – Sex) comme facteur de risque.

Le sexe féminin n’est plus considéré comme un facteur de risque,
et la question de la classification des personnes transgenres selon le sexe n’est plus pertinente.

La lettre « C » représente toute insuffisance cardiaque quelle que soit la fraction d’éjection (HFrEF, HFmrEF, HFpEF).

Le risque d’AVC ischémique chez les patients atteints de FA, quelle que soit la classification (FA paroxystique, FA persistante, FA permanente), est estimé à l’aide du score CHA₂DS₂-VA.

Fibrillation atriale et risque d’AVC selon le score CHA₂DS₂-VA (par an)
Score CHA₂DS₂-VA	Risque d’AVC (sans AOD)	Risque d’AVC (avec AOD)
0	0.5 %	0.2 %
1	1.5 %	0.5 %
2	3 %	1.0 %
3	5 %	1.8 %
4	7 %	2.6 %
5	11 %	3.9 %
6	14 %	5.4 %
7	15 %	5.1 %
8	19 %	6.8 %

AOD – Anticoagulant oral direct (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). AVC – Accident vasculaire cérébral