Complicanze della fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale (FA), indipendentemente dalla classificazione per episodi (parossistica, persistente, permanente), causa complicanze, principalmente attraverso i seguenti meccanismi:

Tromboembolismo

Durante la FA, gli atri fibrillano («vibrano»), determinando flusso turbolento e stasi ematica all’interno degli atri, che porta alla formazione di trombi.

Un trombo (coagulo) distaccato è definito embolo.

Il trombo si forma più comunemente nell’auricola sinistra; se questo trombo embolizza, spontaneamente o durante la cardioversione a ritmo sinusale, attraversa il ventricolo sinistro e l’aorta fino al cervello e provoca un ictus ischemico.
Un trombo può anche embolizzare alle arterie addominali, al rene o alla milza.

Terapia anticoagulante

Aumenta il rischio di sanguinamento ma previene principalmente la formazione di trombi nell’atrio sinistro e il successivo tromboembolismo.
Con uso corretto della terapia anticoagulante e adeguato controllo dei fattori di rischio, il rischio di sanguinamento è minimo.

Il rischio di sanguinamento aumenta in caso di sovradosaggio o di ipertensione arteriosa non controllata (>140/90 mmHg).

Illustrazione che evidenzia la relazione tra fibrillazione atriale e scompenso cardiaco con registrazione ECG dell’aritmia.

Microembolizzazione

Durante la FA, si formano nell’atrio piccoli microtrombi (<1 mm) che embolizzano al cervello causando microinfarti,

con conseguente disfunzione cognitiva e demenza.

Risposta ventricolare rapida

La FA persistente con risposta ventricolare rapida (>100/min.) provoca dilatazione ventricolare.
Alcuni pazienti rimangono senza palpitazioni nonostante tali frequenze ventricolari.
Si sviluppano insufficienza cardiaca e cardiomiopatia indotta da tachicardia.

Asincronia atrioventricolare

Durante la FA, la sistole atriale è asincrona e inefficace perché gli atri «vibrano».
La sistole atriale è talvolta definita «atrial kick», poiché gli atri «spingono» il sangue nei ventricoli durante la sistole.
La sistole atriale è inefficace e asincrona rispetto alla sistole ventricolare perché la frequenza ventricolare è irregolare in relazione all’attività atriale.
A causa dell’asincronia atrioventricolare:

La portata cardiaca diminuisce del 15–30 %,
si sviluppa insufficienza cardiaca,
che il paziente percepisce come debolezza, capogiri o sincope.

Ipopoperfusione cerebrale

La FA riduce la portata cardiaca (del 15–30 %), determinando disfunzione cognitiva e potenzialmente demenza.

Rimodellamento strutturale atriale

Durante la FA, gli atri vanno incontro a rimodellamento e la FA progredisce gradualmente nel corso di diversi anni:

FA parossistica → persistente → permanente.

Il rischio di complicanze gravi è <5 % se il paziente è trattato adeguatamente secondo l’algoritmo SKC.

Le complicanze più comuni della FA sono riportate nella tabella seguente.

Complicanze della fibrillazione atriale
Complicanza	Incidenza	Descrizione
Insufficienza cardiaca	30–40%	Si sviluppa dopo alcuni mesi fino ad anni, principalmente nella FA tachicardica persistente (>100/min.).
Cardiomiopatia indotta da tachicardia	10–20%	Si sviluppa dopo alcuni mesi fino ad anni, principalmente nella FA tachicardica persistente. Dopo un trattamento adeguato della FA, è reversibile entro 3–6 mesi.
Disfunzione cognitiva / demenza	5–20%	Conseguenza di microembolizzazione e ridotta perfusione cerebrale. Si verifica principalmente in caso di terapia anticoagulante inadeguata.
Ictus ischemico, attacco ischemico transitorio	1–20%	Conseguenza di tromboembolismo originato dall’atrio sinistro. Il rischio è stimato mediante lo score CHA₂DS₂-VA.
Sanguinamento	2–4%	Si verifica più comunemente in caso di sovradosaggio della terapia anticoagulante. Il warfarin comporta un rischio maggiore rispetto ai NOAC.
Embolizzazione sistemica	1–3%	Arterie più frequentemente interessate: Arterie degli arti inferiori Arteria mesenterica Arterie renali Arterie coronarie
Infarto miocardico	1–2%	Conseguenza di ischemia coronarica durante FA tachicardica o di embolizzazione.
Emorragia intracranica	0.5%	Si verifica più comunemente in caso di sovradosaggio della terapia anticoagulante. Il warfarin comporta un rischio maggiore rispetto ai NOAC.

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I pazienti con FA hanno un rischio di mortalità 2× più elevato rispetto ai pazienti senza FA.

Illustrazione del tromboembolismo nella fibrillazione atriale con formazione di trombo nell’auricola sinistra e successivo ictus ischemico.

La complicanza più grave della FA è l’ictus ischemico.

Il rischio di ictus può essere calcolato mediante diversi sistemi di punteggio,
il più ampiamente utilizzato e meglio validato è lo score CHA₂DS₂-VASc.

Nel 2001 è stato introdotto lo score CHADS₂,

dove la lettera «C» sta per «Congestive heart failure»,
definita come insufficienza cardiaca congestizia nei precedenti 100 giorni, indipendentemente dalla frazione di eiezione.

Nel 2009 è stato introdotto lo score CHA₂DS₂-VASc,

che ha adottato la definizione di «C» dallo score CHADS₂.
Successivamente, la definizione di «C» nel CHA₂DS₂-VASc è stata modificata in

«insufficienza cardiaca sintomatica indipendentemente dalla frazione di eiezione» oppure «frazione di eiezione <35 %».

Nel 2025 ha iniziato a essere utilizzato lo score CHA₂DS₂-VA,

che ha rimosso il sesso (S – Sex) come fattore di rischio.

Il sesso femminile non è più considerato un fattore di rischio,
e la questione di come classificare per sesso le persone transgender non è più rilevante.

La lettera «C» rappresenta qualsiasi insufficienza cardiaca indipendentemente dalla frazione di eiezione (HFrEF, HFmrEF, HFpEF).

Il rischio di ictus ischemico nei pazienti con FA, indipendentemente dalla classificazione (FA parossistica, FA persistente, FA permanente), è stimato mediante lo score CHA₂DS₂-VA.

Fibrillazione atriale e rischio di ictus secondo lo score CHA₂DS₂-VA (per 1 anno)
Score CHA₂DS₂-VA	Rischio di ictus (senza NOAC)	Rischio di ictus (con NOAC)
0	0.5 %	0.2 %
1	1.5 %	0.5 %
2	3 %	1.0 %
3	5 %	1.8 %
4	7 %	2.6 %
5	11 %	3.9 %
6	14 %	5.4 %
7	15 %	5.1 %
8	19 %	6.8 %

NOAC – Anticoagulante orale non antagonista della vitamina K (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). Ictus – accidente cerebrovascolare