Trombo e Terapêutica Antitrombótica na Fibrilhação Auricular

Com base no mecanismo de formação, os trombos são classificados em 2 tipos:

• Trombo plaquetário (denominado trombo branco)
• Trombo de fibrina (denominado trombo vermelho)

Um trombo desprendido é denominado êmbolo.

Tromboembolismo é uma condição em que um trombo se desprende do seu local de origem, circula na corrente sanguínea como êmbolo e, subsequentemente, causa embolia (oclusão ou estenose de um vaso) noutra localização do organismo.

Trombo plaquetário (denominado branco)

• Desenvolve-se devido a lesão endotelial dos vasos sanguíneos, mais frequentemente nas artérias após rutura ou fissuração de uma placa aterosclerótica.
• As plaquetas agregam-se no local do endotélio arterial lesionado e constituem o principal componente do trombo.
• Causa mais frequentemente síndrome coronária aguda ou acidente vascular cerebral (AVC) isquémico não embólico.
• Este tipo de trombo não se desenvolve na fibrilhação auricular (FA) no apêndice auricular esquerdo.

Trombo de fibrina (denominado vermelho)

• Desenvolve-se devido à estase sanguínea nas veias ou no apêndice auricular esquerdo na FA.
• Durante a estase sanguínea, ativa-se a cascata da coagulação e forma-se fibrina, que constitui o principal componente do trombo.
• Este tipo de trombo desenvolve-se na FA, mais frequentemente no apêndice auricular esquerdo.
• Se se desprender, pode causar AVC isquémico embólico.
• Desenvolve-se mais frequentemente nas veias dos membros inferiores.
• Este trombo emboliza mais frequentemente para os pulmões e causa embolia pulmonar.

A terapêutica antitrombótica divide-se em 3 tipos:

• Terapêutica antiplaquetária
• Terapêutica anticoagulante
• Trombólise

Terapêutica antiplaquetária

• Inibe a agregação plaquetária, prevenindo assim a formação de trombo plaquetário.
• Não previne a formação de trombo na FA, porque na FA se desenvolve um trombo de fibrina.
• Fármacos mais utilizados:
• Aspirina, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

Terapêutica anticoagulante

• Inibe os fatores da coagulação, reduzindo assim a formação de fibrina; previne a formação de trombo de fibrina.
• Previne a formação de trombo na FA, porque na FA se desenvolve um trombo de fibrina (mais frequentemente no apêndice auricular esquerdo).
• Fármacos mais utilizados:
• Varfarina, NOAC (Dabigatrano, Rivaroxabano, Apixabano, Edoxabano)
• O NOAC preferido na FA não valvular é o Apixabano

Trombólise

• Ativa a fibrinólise, dissolvendo trombos já existentes.
• É uma terapêutica muito agressiva por via intravenosa que dissolve um trombo em 12–24 horas.
• Dissolve principalmente trombo de fibrina, não trombo plaquetário.
• É também administrada no AVC isquémico agudo em doentes com FA,
• nas primeiras 6 horas desde o início dos sintomas neurológicos.
• Não é administrada como prevenção da formação de trombo nem para dissolver um trombo no apêndice auricular esquerdo na FA.
• Se um doente com FA e trombo no apêndice recebesse trombólise,
• o trombo começaria a dissolver-se rapidamente, desprender-se-ia e causaria AVC isquémico.
• Fármacos mais utilizados:
• Alteplase, Tenecteplase, Reteplase
• Principais contraindicações à trombólise incluem:
• Utilização de NOAC nas últimas 48 horas
• INR durante terapêutica com Varfarina > 1,7

Nos doentes com FA, a terapêutica anticoagulante é administrada para prevenção do tromboembolismo.

• A terapêutica anticoagulante está indicada de acordo com o score CHA₂DS₂-VA.

Na FA, o trombo desenvolve-se mais frequentemente no apêndice auricular esquerdo (AAE),

• porque o AAE é estreito e profundo, assemelhando-se a uma “bolsa” onde se desenvolve estase sanguínea na FA.
• O volume padrão do AAE é 5–10 ml; na FA 10–20 ml
• O risco de formação de trombo pode ser calculado utilizando o score CHA₂DS₂-VA.
• O principal problema é que este trombo emboliza mais frequentemente para as artérias cerebrais e causa AVC isquémico.

O apêndice auricular direito é largo e pouco profundo,

• pelo que a estase sanguínea na FA neste apêndice é mínima.
• O risco de formação de trombo no apêndice auricular direito na FA é <1%.
• No entanto, este trombo emboliza para os pulmões, o que não tem consequências tão fatais.

A embolização paradoxal é uma situação rara em que um trombo ou êmbolo do lado direito do coração passa para a circulação sistémica através de um defeito intra-/extracardíaco:

• Foramen oval patente
• Presente em 25% da população
• Comunicação interventricular
• Presente em 30–60% dos doentes com cardiopatia congénita (que afeta 1/1000 pessoas)
• Comunicação interauricular
• Presente em 10% dos doentes com cardiopatia congénita (que afeta 1/1000 pessoas)
• Malformação arteriovenosa pulmonar (comunicação entre a artéria pulmonar e as veias pulmonares na aurícula esquerda)
• Presente em 2/100 000 pessoas

Na embolização paradoxal, pode ocorrer AVC isquémico na FA,

• e o trombo pode não ter origem no apêndice auricular esquerdo, mas no sistema venoso dos membros inferiores.
• Estas são situações muito raras.

Estas diretrizes são não oficiais e não representam diretrizes formais emitidas por qualquer sociedade profissional de cardiologia. Destinam-se apenas a fins educacionais e informativos.