الخثرة والعلاج المضاد للخثار في الرجفان الأذيني

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

استنادًا إلى آلية التكوّن، تُصنَّف الخثرات إلى نوعين:

• خثرة صفائحية (ما يُسمى بالخثرة البيضاء)
• خثرة ليفينية (ما يُسمى بالخثرة الحمراء)

تُسمى الخثرة المنفصلة صِمّة.

الانصمام الخثري هو حالة تنفصل فيها الخثرة من موضعها الأصلي، وتنتقل في مجرى الدم كصِمّة، ثم تُحدث انصمامًا (انسدادًا أو تضيقًا في وعاء دموي) في موضع آخر من الجسم.

الخثرة الصفائحية (البيضاء)

• تتطور نتيجة أذية البطانة الوعائية، وغالبًا في الشرايين بعد تمزق أو تخرّب لويحة عصيدية.
• تتجمع الصفائح الدموية في موضع أذية البطانة الشريانية وتشكل المكوّن الرئيسي للخثرة.
• تسبب غالبًا متلازمة الشريان التاجي الحادة أو السكتة الدماغية الإقفارية غير الانصمامية.
• لا يتطور هذا النوع من الخثرات في الرجفان الأذيني (AF) داخل الزائدة الأذينية اليسرى.

الخثرة الليفينية (الحمراء)

• تتطور نتيجة ركودة الدم في الأوردة أو في الزائدة الأذينية اليسرى في الرجفان الأذيني.
• أثناء ركودة الدم تتفعل سلسلة التخثر ويتشكل الفيبرين، الذي يشكل المكوّن الرئيسي للخثرة.
• يتطور هذا النوع من الخثرات في الرجفان الأذيني، وغالبًا في الزائدة الأذينية اليسرى.
• وإذا انفصلت قد تسبب سكتة دماغية إقفارية انصمامية.
• يتطور غالبًا في أوردة الأطراف السفلية.
• وتنتقل هذه الخثرة غالبًا إلى الرئتين مسببة انصمامًا رئويًا.

يُقسَّم العلاج المضاد للخثار إلى ثلاثة أنواع:

• علاج مضاد للصفيحات
• علاج مضاد للتخثر
• التحليل الخثري

العلاج المضاد للصفيحات

• يثبط تجمع الصفائح الدموية، وبالتالي يمنع تشكل الخثرة الصفائحية.
• لا يمنع تشكل الخثرة في الرجفان الأذيني، لأن الخثرة المتشكلة في الرجفان الأذيني هي خثرة ليفينية.
• الأدوية الأكثر استخدامًا:
• Aspirin, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

العلاج المضاد للتخثر

• يثبط عوامل التخثر، وبالتالي يقلل تشكل الفيبرين ويمنع تشكل الخثرة الليفينية.
• يمنع تشكل الخثرة في الرجفان الأذيني، لأن الخثرة المتشكلة في الرجفان الأذيني هي خثرة ليفينية (غالبًا في الزائدة الأذينية اليسرى).
• الأدوية الأكثر استخدامًا:
• Warfarin, NOAC (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)
• الـ NOAC المفضل في الرجفان الأذيني غير الصمامي هو Apixaban

التحليل الخثري

• يُفعِّل انحلال الفيبرين، مما يؤدي إلى إذابة الخثرات المتشكلة مسبقًا.
• هو علاج وريدي شديد الفعالية يذيب الخثرة خلال 12–24 ساعة.
• يذيب بشكل رئيسي الخثرة الليفينية وليس الخثرة الصفائحية.
• يُعطى أيضًا في السكتة الدماغية الإقفارية الحادة لدى مرضى الرجفان الأذيني،
• خلال 6 ساعات من بدء الأعراض العصبية.
• لا يُستخدم للوقاية من تشكل الخثرة ولا لإذابة خثرة في الزائدة الأذينية اليسرى في الرجفان الأذيني.
• إذا تلقى مريض مصاب بالرجفان الأذيني وخثرة في الزائدة الأذينية تحليلًا خثريًا،
• فستبدأ الخثرة بالذوبان سريعًا، وتنـفصل، وتسبب سكتة دماغية إقفارية.
• الأدوية الأكثر استخدامًا:
• Alteplase, Tenecteplase, Reteplase
• الموانع الرئيسية للتحليل الخثري تشمل:
• استخدام NOAC خلال الـ 48 ساعة الماضية
• قيمة INR أثناء علاج Warfarin > 1.7

لدى مرضى الرجفان الأذيني، يُعطى العلاج المضاد للتخثر للوقاية من الانصمام الخثري.

• يُحدَّد العلاج المضاد للتخثر وفقًا لدرجة CHA₂DS₂-VA.

العلاج المضاد للخثار والرجفان الأذيني	الفئة
يوصى بالعلاج المضاد للتخثر (وليس العلاج المضاد للصفيحات) للوقاية من الانصمام الخثري في الرجفان الأذيني. ويُحدَّد العلاج المضاد للتخثر وفقًا لدرجة CHA2DS2-VA.	I

في الرجفان الأذيني، تتطور الخثرة غالبًا في الزائدة الأذينية اليسرى (LAA)،

• لأن الزائدة الأذينية اليسرى ضيقة وعميقة، وتشبه «جيبًا» تحدث فيه ركودة الدم في الرجفان الأذيني.
• الحجم الطبيعي للزائدة الأذينية اليسرى 5–10 ml؛ وفي الرجفان الأذيني 10–20 ml
• يمكن حساب خطر تشكل الخثرة باستخدام درجة CHA₂DS₂-VA.
• تكمن المشكلة الرئيسية في أن هذه الخثرة تنصم غالبًا إلى الشرايين الدماغية مسببة سكتة دماغية إقفارية.

الزائدة الأذينية اليمنى واسعة وضحلة،

• ولذلك تكون ركودة الدم فيها أثناء الرجفان الأذيني ضئيلة.
• خطر تشكل خثرة في الزائدة الأذينية اليمنى في الرجفان الأذيني <1%.
• ومع ذلك، إذا انصمت فإنها تتجه إلى الرئتين، وهو ما لا تكون عواقبه قاتلة بالدرجة نفسها.

الانصمام المتناقض هو حالة نادرة تمر فيها خثرة أو صِمّة من الجانب الأيمن للقلب إلى الدوران الجهازي عبر عيب داخل/خارج قلبي:

• الثقبة البيضوية السالكة
• موجودة لدى 25% من السكان
• عيب الحاجز البطيني
• موجود لدى 30–60% من مرضى أمراض القلب الخلقية (التي تصيب 1/1000 من السكان)
• عيب الحاجز الأذيني
• موجود لدى 10% من مرضى أمراض القلب الخلقية (التي تصيب 1/1000 من السكان)
• تشوه شرياني وريدي رئوي (اتصال بين الشريان الرئوي والأوردة الرئوية في الأذين الأيسر)
• موجود لدى 2/100 000 من السكان

في الانصمام المتناقض قد تحدث سكتة دماغية إقفارية في سياق الرجفان الأذيني،

• وقد لا تكون الخثرة منشؤها الزائدة الأذينية اليسرى بل الجهاز الوريدي للأطراف السفلية.
• وهذه حالات نادرة جدًا.