Thrombus und antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern

Thromben werden entsprechend ihres Entstehungsmechanismus in 2 Typen klassifiziert:

• Thrombozytärer Thrombus (sogenannter weißer Thrombus)
• Fibrinthrombus (sogenannter roter Thrombus)

Ein abgelöster Thrombus wird als Embolus bezeichnet.

Eine Thromboembolie ist ein Zustand, bei dem sich ein Thrombus von seinem Entstehungsort ablöst, als Embolus im Blutkreislauf zirkuliert und anschließend an einer anderen Stelle im Körper eine Embolie (Gefäßverschluss oder -stenose) verursacht.

Thrombozytärer Thrombus (sogenannter weißer)

• Entsteht infolge einer Endothelschädigung von Blutgefäßen, am häufigsten in Arterien nach Disruption oder Ruptur einer atherosklerotischen Plaque.
• Thrombozyten aggregieren an der Stelle des geschädigten arteriellen Endothels und bilden die Hauptkomponente des Thrombus.
• Verursacht am häufigsten ein akutes Koronarsyndrom oder einen nicht-embolischen ischämischen Schlaganfall.
• Dieser Thrombus-Typ entsteht bei Vorhofflimmern (VHF) nicht im linken Vorhofohr.

Fibrinthrombus (sogenannter roter)

• Entsteht infolge von Blutstase in Venen oder im linken Vorhofohr bei VHF.
• Bei Blutstase wird die Gerinnungskaskade aktiviert und Fibrin gebildet, welches die Hauptkomponente des Thrombus darstellt.
• Dieser Thrombus-Typ entsteht bei VHF, am häufigsten im linken Vorhofohr.
• Bei Ablösung kann er einen embolischen ischämischen Schlaganfall verursachen.
• Entsteht am häufigsten in den Venen der unteren Extremitäten.
• Dieser Thrombus embolisiert am häufigsten in die Lunge und verursacht eine Lungenembolie.

Die antithrombotische Therapie wird in 3 Typen unterteilt:

• Thrombozytenaggregationshemmung
• Antikoagulation
• Thrombolyse

Thrombozytenaggregationshemmung

• Hemmt die Thrombozytenaggregation und verhindert dadurch die Bildung eines thrombozytären Thrombus.
• Verhindert nicht die Thrombusbildung bei VHF, da bei VHF ein Fibrinthrombus entsteht.
• Am häufigsten verwendete Arzneimittel:
• Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

Antikoagulation

• Hemmt Gerinnungsfaktoren und reduziert dadurch die Fibrinbildung; verhindert die Bildung eines Fibrinthrombus.
• Verhindert die Thrombusbildung bei VHF, da bei VHF ein Fibrinthrombus entsteht (am häufigsten im linken Vorhofohr).
• Am häufigsten verwendete Arzneimittel:
• Warfarin, DOAK (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)
• Das bevorzugte DOAK bei nicht-valvulärem VHF ist Apixaban

Thrombolyse

• Aktiviert die Fibrinolyse und löst bereits bestehende Thromben auf.
• Es handelt sich um eine sehr aggressive intravenöse Therapie, die einen Thrombus innerhalb von 12–24 Stunden auflöst.
• Löst primär einen Fibrinthrombus, nicht jedoch einen thrombozytären Thrombus.
• Wird auch beim akuten ischämischen Schlaganfall bei Patienten mit VHF angewendet,
• innerhalb von 6 Stunden nach Beginn der neurologischen Symptome.
• Wird nicht zur Prävention der Thrombusbildung und nicht zur Auflösung eines Thrombus im linken Vorhofohr bei VHF eingesetzt.
• Würde ein Patient mit VHF und einem Thrombus im Vorhofohr eine Thrombolyse erhalten,
• würde sich der Thrombus rasch auflösen, sich ablösen und einen ischämischen Schlaganfall verursachen.
• Am häufigsten verwendete Arzneimittel:
• Alteplase, Tenecteplase, Reteplase
• Wesentliche Kontraindikationen der Thrombolyse sind:
• Einnahme eines DOAK innerhalb der letzten 48 Stunden
• INR unter Warfarin-Therapie > 1,7

Bei Patienten mit VHF wird eine Antikoagulation zur Prävention von Thromboembolien durchgeführt.

• Die Antikoagulation ist entsprechend dem CHA₂DS₂-VA-Score indiziert.

Bei VHF entsteht der Thrombus am häufigsten im linken Vorhofohr (LAA),

• da das LAA schmal und tief ist und einem „Sack“ ähnelt, in dem sich bei VHF eine Blutstase entwickelt.
• Das Standardvolumen des LAA beträgt 5–10 ml; bei VHF 10–20 ml
• Das Risiko der Thrombusbildung kann mittels des CHA₂DS₂-VA-Scores berechnet werden.
• Das Hauptproblem besteht darin, dass dieser Thrombus am häufigsten in die zerebralen Arterien embolisiert und einen ischämischen Schlaganfall verursacht.

Das rechte Vorhofohr ist breit und flach,

• daher ist die Blutstase bei VHF in diesem Vorhofohr minimal.
• Das Risiko einer Thrombusbildung im rechten Vorhofohr bei VHF beträgt <1%.
• Ein solcher Thrombus embolisiert jedoch in die Lunge, was nicht derart fatale Konsequenzen hat.

Eine paradoxe Embolisation ist eine seltene Situation, bei der ein Thrombus oder Embolus aus der rechten Herzhälfte durch einen intra- oder extrakardialen Defekt in den systemischen Kreislauf gelangt:

• Persistierendes Foramen ovale
• Bei 25% der Bevölkerung vorhanden
• Ventrikelseptumdefekt
• Bei 30–60% der Patienten mit angeborenem Herzfehler (Prävalenz 1/1000) vorhanden
• Vorhofseptumdefekt
• Bei 10% der Patienten mit angeborenem Herzfehler (Prävalenz 1/1000) vorhanden
• Pulmonale arteriovenöse Malformation (Verbindung zwischen Pulmonalarterie und Pulmonalvenen im linken Vorhof)
• Bei 2/100 000 Personen vorhanden

Bei paradoxer Embolisation kann es bei VHF zu einem ischämischen Schlaganfall kommen,

• wobei der Thrombus nicht aus dem linken Vorhofohr, sondern aus dem venösen System der unteren Extremitäten stammt.
• Dies sind sehr seltene Situationen.

Diese Leitlinien sind inoffiziell und stellen keine offiziellen Leitlinien dar, die von einer kardiologischen Fachgesellschaft herausgegeben wurden. Sie dienen ausschließlich zu Bildungs- und Informationszwecken.