Trombus a antitrombotická liečba pri fibrilácii predsiení

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

Trombus sa podľa mechanizmu vzniku delí na 2 typy:

• Doštičkový trombus (tzv. biely)
• Fibrínový trombus (tzv. červený)

Uvoľnený trombus sa označuje ako embolus.

Tromboembolizmus je stav, pri ktorom sa trombus uvoľní z miesta svojho vzniku, začne cirkulovať v krvnom riečisku ako embolus a následne spôsobí embóliu (oklúziu alebo stenózu cievy) na inom mieste v tele.

Doštičkový trombus (tzv. biely)

• Vzniká pre poškodenie endotelu ciev, najčastejšie v artériách pri porušení alebo ruptúre aterosklerotického plaku.
• Na poškodený endotel artérie agregujú trombocyty, ktoré tvoria hlavnú časť trombu.
• Najčastejšie spôsobuje akútny koronárny syndróm alebo neembolickú ischemickú cievnu mozgovú príhodu (CMP).
• Tento typ trombu nevzniká pri fibrilácii predsiení (FiP) v ušku ľavej predsiene.

Fibrínový trombus (tzv. červený)

• Vzniká pre stázu krvi vo vénach alebo v ušku ľavej predsiene pri FiP.
• Pri stáze krvi sa aktivuje koagulačná kaskáda a vzniká fibrín, ktorý tvorí hlavnú časť trombu.
• Tento typ trombu vzniká pri FiP, najčastejšie v ušku ľavej predsiene.
• Ak sa uvoľní, môže spôsobiť embolickú ischemickú CMP.
• Najčastejšie vzniká vo vénach dolných končatín.
• Tento trombus najčastejšie embolizuje do pľúc a spôsobuje pľúcnu embóliu.

Antitrombotická liečba sa delí na 3 typy:

• Protidoštičková liečba
• Antikoagulačná liečba
• Trombolýza

Protidoštičková liečba

• Inhibuje agregáciu trombocytov, čím zabraňuje tvorbe doštičkového trombu.
• Nezabráni tvorbe trombu pri FiP, pretože pri FiP vzniká fibrínový trombus.
• Najčastejšie lieky:
• Aspirín, Klopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

Antikoagulačná liečba

• Inhibuje faktory koagulácie, čím znižuje tvorbu fibrínu; zabraňuje tvorbe fibrínového trombu.
• Zabraňuje tvorbe trombu pri FiP, pretože pri FiP vzniká fibrínový trombus (najčastejšie v ušku ľavej predsiene).
• Najčastejšie lieky:
• Warfarín, NOAC (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)
• Preferovaný NOAC pri nevalvulárnej FiP je Apixaban

Trombolýza

• Aktivuje fibrinolýzu, ktorá rozpúšťa už existujúce tromby.
• Je veľmi agresívna i.v. liečba, ktorá rozpúšťa trombus do 12–24 hod.
• Rozpúšťa najmä fibrínový trombus, nie doštičkový.
• Podáva sa aj pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode (CMP) u pacientov s FiP,
• do 6 hod. od začatia neurologických symptómov.
• Nepodáva sa ako prevencia trombu ani na rozpustenie trombu v ušku ľavej predsiene pri FiP.
• Ak by pacient s FiP a trombom v ušku dostal trombolýzu,
• trombus sa začne rýchlo rozpúšťať, uvoľní sa a spôsobí ischemickú CMP.
• Najčastejšie lieky:
• Altepláza, Tenektepláza, Retepláza
• Medzi hlavné kontraindikácie trombolýzy patrí:
• Užitie NOAC za posledných 48 hod.
• INR pri užívaní Warfarínu > 1,7

U pacientov s FiP sa ako prevencia tromboembolizmu podáva antikoagulačná liečba.

• Antikoagulačná liečba sa indikuje podľa CHA₂DS₂-VA skóre.

Antitrombotická liečba a fibrilácia predsiení	Trieda
Ako prevencia tromboembolizmu pri FiP sa odporúča antikoagulačná liečba (nie protidoštičková). Antikoagulačná liečba sa indikuje podľa CHA2DS2-VA skóre.	I

Trombus pri FiP vzniká najčastejšie v ušku ľavej predsiene (ĽP),

• pretože uško ĽP je úzke a hlboké, pripomína „vak“, kde vzniká stáza krvi pri FiP.
• Štandardný objem uška ĽP je 5-10ml, pri FiP 10-20ml
• Riziko vzniku trombu sa dá vypočítať podľa CHA₂DS₂-VA skóre.
• Hlavný problém je, že tento trombus najčastejšie embolizuje do mozgových artérií a spôsobuje ischemickú CMP.

Uško pravej predsiene je široké a plytké,

• preto je stáza krvi pri FiP v tomto ušku minimálna.
• Riziko vzniku trombu v pravom ušku pri FiP je <1 %.
• Tento trombus však embolizuje do pľúc, čo nemá také fatálne následky.

Paradoxná embolizácia je raritná situácia, kedy trombus alebo embolus z pravej časti srdca prejde do systémovej cirkulácie cez intra-/extrakardiálny defekt:

• Patent foramen ovale
• Má 25 % populácie
• Defekt komorového septa
• Má 30–60 % pacientov s vrodenou srdcovou chybou (ktorú má 1/1000 ľudí)
• Defekt predsieňového septa
• Má 10 % pacientov s vrodenou srdcovou chybou (ktorú má 1/1000 ľudí)
• Pulmonálna arteriovenózna malformácia (je spojka medzi pulmonálnou artériou a pľúcnymi žilami v ľavej predsieni)
• Má 2/100 000 ľudí

Pri paradoxnej embolizácii môže pri FiP vzniknúť ischemická CMP,

• a trombus nemusí pochádzať z uška ľavej predsiene, ale z venózneho systému dolných končatín.
• Ide o veľmi raritné situácie.

Tieto odporúčania sú neoficiálne a nepredstavujú oficiálne usmernenia vydané žiadnou odbornou kardiologickou spoločnosťou. Sú určené len na vzdelávacie a informačné účely.