Trombo e Terapia Antitrombotica nella Fibrillazione Atriale

In base al meccanismo di formazione, i trombi si classificano in 2 tipi:

• Trombo piastrinico (cosiddetto trombo bianco)
• Trombo fibrinico (cosiddetto trombo rosso)

Un trombo distaccato è definito embolo.

Il tromboembolismo è una condizione in cui un trombo si distacca dal sito di origine, circola nel torrente ematico come embolo e successivamente provoca un’embolia (occlusione o stenosi di un vaso) in un’altra sede dell’organismo.

Trombo piastrinico (cosiddetto bianco)

• Si sviluppa a causa di una lesione endoteliale dei vasi sanguigni, più frequentemente nelle arterie in seguito a rottura o ulcerazione di una placca aterosclerotica.
• Le piastrine si aggregano nel sito di lesione dell’endotelio arterioso e costituiscono il principale componente del trombo.
• È causa più frequentemente di sindrome coronarica acuta o di ictus ischemico non embolico (IS).
• Questo tipo di trombo non si sviluppa nella fibrillazione atriale (FA) a livello dell’auricola sinistra.

Trombo fibrinico (cosiddetto rosso)

• Si sviluppa per stasi ematica nelle vene o nell’auricola sinistra nella FA.
• Durante la stasi ematica si attiva la cascata della coagulazione con formazione di fibrina, che rappresenta il principale componente del trombo.
• Questo tipo di trombo si sviluppa nella FA, più frequentemente nell’auricola sinistra.
• Se si distacca, può causare ictus ischemico embolico.
• Si sviluppa più frequentemente nelle vene degli arti inferiori.
• Questo trombo embolizza più frequentemente ai polmoni causando embolia polmonare.

La terapia antitrombotica si suddivide in 3 tipi:

• Terapia antiaggregante
• Terapia anticoagulante
• Trombolisi

Terapia antiaggregante

• Inibisce l’aggregazione piastrinica, prevenendo così la formazione del trombo piastrinico.
• Non previene la formazione di trombi nella FA, poiché nella FA si sviluppa un trombo fibrinico.
• Farmaci più comunemente utilizzati:
• Aspirina, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

Terapia anticoagulante

• Inibisce i fattori della coagulazione, riducendo la formazione di fibrina; previene la formazione del trombo fibrinico.
• Previene la formazione di trombi nella FA, poiché nella FA si sviluppa un trombo fibrinico (più frequentemente nell’auricola sinistra).
• Farmaci più comunemente utilizzati:
• Warfarin, NOAC (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)
• Il NOAC preferito nella FA non valvolare è Apixaban

Trombolisi

• Attiva la fibrinolisi, che dissolve trombi già formati.
• È una terapia molto aggressiva per via endovenosa che dissolve un trombo entro 12–24 ore.
• Dissolve principalmente il trombo fibrinico, non il trombo piastrinico.
• È somministrata anche nell’ictus ischemico acuto nei pazienti con FA,
• entro 6 ore dall’insorgenza dei sintomi neurologici.
• Non è somministrata come prevenzione della formazione di trombi né per dissolvere un trombo nell’auricola sinistra nella FA.
• Se un paziente con FA e trombo nell’auricola ricevesse trombolisi,
• il trombo inizierebbe a dissolversi rapidamente, si distaccherebbe e causerebbe ictus ischemico.
• Farmaci più comunemente utilizzati:
• Alteplase, Tenecteplase, Reteplase
• Principali controindicazioni alla trombolisi includono:
• Assunzione di NOAC nelle ultime 48 ore
• INR durante terapia con Warfarin > 1,7

Nei pazienti con FA, la terapia anticoagulante è somministrata per la prevenzione del tromboembolismo.

• La terapia anticoagulante è indicata in base al punteggio CHA₂DS₂-VA.

Nella FA, il trombo si sviluppa più frequentemente nell’auricola sinistra (LAA),

• poiché l’auricola sinistra è stretta e profonda, simile a una “tasca” in cui si sviluppa stasi ematica nella FA.
• Il volume standard della LAA è 5–10 ml; nella FA 10–20 ml
• Il rischio di formazione di trombo può essere calcolato utilizzando il punteggio CHA₂DS₂-VA.
• Il principale problema è che questo trombo embolizza più frequentemente alle arterie cerebrali causando ictus ischemico.

L’auricola destra è ampia e superficiale,

• pertanto la stasi ematica nella FA in questa auricola è minima.
• Il rischio di formazione di trombo nell’auricola destra nella FA è <1%.
• Tuttavia, questo trombo embolizza ai polmoni, con conseguenze generalmente meno gravi.

L’embolizzazione paradossa è una situazione rara in cui un trombo o embolo proveniente dal lato destro del cuore passa nella circolazione sistemica attraverso un difetto intra-/extracardiaco:

• Forame ovale pervio
• Presente nel 25% della popolazione
• Difetto del setto ventricolare
• Presente nel 30–60% dei pazienti con cardiopatia congenita (che interessa 1/1000 persone)
• Difetto del setto interatriale
• Presente nel 10% dei pazienti con cardiopatia congenita (che interessa 1/1000 persone)
• Malformazione artero-venosa polmonare (connessione tra arteria polmonare e vene polmonari nell’atrio sinistro)
• Presente in 2/100 000 persone

Nell’embolizzazione paradossa può verificarsi ictus ischemico nella FA,

• e il trombo può non originare dall’auricola sinistra ma dal sistema venoso degli arti inferiori.
• Si tratta di situazioni molto rare.

Queste linee guida sono non ufficiali e non rappresentano linee guida formali emesse da alcuna società professionale di cardiologia. Sono destinate esclusivamente a scopi educativi e informativi.