Trombo y terapia antitrombótica en la fibrilación auricular

Según el mecanismo de formación, los trombos se clasifican en 2 tipos:

• Trombo plaquetario (denominado trombo blanco)
• Trombo de fibrina (denominado trombo rojo)

Un trombo desprendido se denomina émbolo.

El tromboembolismo es una condición en la que un trombo se desprende de su lugar de origen, circula por el torrente sanguíneo como un émbolo y posteriormente provoca una embolia (oclusión o estenosis de un vaso) en otra localización del organismo.

Trombo plaquetario (denominado blanco)

• Se desarrolla debido a lesión endotelial de los vasos sanguíneos, con mayor frecuencia en arterias tras la disrupción o rotura de una placa aterosclerótica.
• Las plaquetas se agregan en el lugar del endotelio arterial lesionado y constituyen el componente principal del trombo.
• Con mayor frecuencia causa síndrome coronario agudo o ictus isquémico no embólico.
• Este tipo de trombo no se desarrolla en la fibrilación auricular (FA) en la orejuela auricular izquierda.

Trombo de fibrina (denominado rojo)

• Se desarrolla debido a estasis sanguínea en las venas o en la orejuela auricular izquierda en la FA.
• Durante la estasis sanguínea se activa la cascada de la coagulación y se forma fibrina, que constituye el componente principal del trombo.
• Este tipo de trombo se desarrolla en la FA, con mayor frecuencia en la orejuela auricular izquierda.
• Si se desprende, puede causar ictus isquémico embólico.
• Se desarrolla con mayor frecuencia en las venas de las extremidades inferiores.
• Este trombo emboliza con mayor frecuencia hacia los pulmones y causa embolia pulmonar.

La terapia antitrombótica se divide en 3 tipos:

• Terapia antiagregante plaquetaria
• Terapia anticoagulante
• Trombólisis

Terapia antiagregante plaquetaria

• Inhibe la agregación plaquetaria, previniendo así la formación de un trombo plaquetario.
• No previene la formación de trombos en la FA, porque en la FA se desarrolla un trombo de fibrina.
• Fármacos más utilizados:
• Ácido acetilsalicílico, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

Terapia anticoagulante

• Inhibe los factores de la coagulación, reduciendo así la formación de fibrina; previene la formación de un trombo de fibrina.
• Previene la formación de trombos en la FA, porque en la FA se desarrolla un trombo de fibrina (con mayor frecuencia en la orejuela auricular izquierda).
• Fármacos más utilizados:
• Warfarina, ACOD (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán)
• El ACOD preferido en la FA no valvular es Apixabán

Trombólisis

• Activa la fibrinólisis, que disuelve los trombos ya existentes.
• Es una terapia intravenosa muy agresiva que disuelve un trombo en 12–24 horas.
• Disuelve principalmente el trombo de fibrina, no el trombo plaquetario.
• También se administra en el ictus isquémico agudo en pacientes con FA,
• dentro de las 6 horas desde el inicio de los síntomas neurológicos.
• No se administra como prevención de la formación de trombos ni para disolver un trombo en la orejuela auricular izquierda en la FA.
• Si un paciente con FA y un trombo en la orejuela recibiera trombólisis,
• el trombo comenzaría a disolverse rápidamente, se desprendería y causaría un ictus isquémico.
• Fármacos más utilizados:
• Alteplasa, Tenecteplasa, Reteplasa
• Las principales contraindicaciones para la trombólisis incluyen:
• Uso de ACOD en las últimas 48 horas
• INR durante tratamiento con Warfarina > 1,7

En pacientes con FA, la terapia anticoagulante se administra para la prevención del tromboembolismo.

• La terapia anticoagulante está indicada según la puntuación CHA₂DS₂-VA.

En la FA, el trombo se desarrolla con mayor frecuencia en la orejuela auricular izquierda (LAA),

• porque la LAA es estrecha y profunda, similar a una “bolsa” donde se desarrolla estasis sanguínea en la FA.
• El volumen estándar de la LAA es 5–10 ml; en la FA 10–20 ml
• El riesgo de formación de trombo puede calcularse mediante la puntuación CHA₂DS₂-VA.
• El principal problema es que este trombo emboliza con mayor frecuencia hacia las arterias cerebrales y causa ictus isquémico.

La orejuela auricular derecha es amplia y poco profunda,

• por lo tanto, la estasis sanguínea en la FA en esta orejuela es mínima.
• El riesgo de formación de trombo en la orejuela auricular derecha en la FA es <1%.
• Sin embargo, este trombo emboliza hacia los pulmones, lo que no tiene consecuencias tan fatales.

La embolización paradójica es una situación rara en la que un trombo o émbolo del lado derecho del corazón pasa a la circulación sistémica a través de un defecto intra-/extracardíaco:

• Foramen oval permeable
• Presente en el 25% de la población
• Defecto del tabique ventricular
• Presente en el 30–60% de los pacientes con cardiopatía congénita (que afecta a 1/1000 personas)
• Defecto del tabique auricular
• Presente en el 10% de los pacientes con cardiopatía congénita (que afecta a 1/1000 personas)
• Malformación arteriovenosa pulmonar (conexión entre la arteria pulmonar y las venas pulmonares en la aurícula izquierda)
• Presente en 2/100 000 personas

En la embolización paradójica, puede producirse un ictus isquémico en la FA,

• y el trombo puede no originarse en la orejuela auricular izquierda, sino en el sistema venoso de las extremidades inferiores.
• Se trata de situaciones muy raras.

Estas guías son no oficiales y no representan guías formales emitidas por ninguna sociedad profesional de cardiología. Están destinadas únicamente a fines educativos e informativos.