Тромб и антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

По механизму формирования тромбы подразделяются на 2 типа:

• Тромбоцитарный тромб (так называемый белый тромб)
• Фибриновый тромб (так называемый красный тромб)

Отделившийся тромб называется эмболом.

Тромбоэмболия — это состояние, при котором тромб отрывается от места своего образования, циркулирует в кровотоке в виде эмбола и затем вызывает эмболию (окклюзию или стеноз сосуда) в другом участке организма.

Тромбоцитарный тромб (так называемый белый)

• Формируется вследствие повреждения эндотелия сосудов, чаще всего в артериях при разрыве или повреждении атеросклеротической бляшки.
• Тромбоциты агрегируют в месте повреждения артериального эндотелия и образуют основной компонент тромба.
• Чаще всего вызывает острый коронарный синдром или неэмболический ишемический инсульт.
• Данный тип тромба не формируется при фибрилляции предсердий (ФП) в ушке левого предсердия.

Фибриновый тромб (так называемый красный)

• Формируется вследствие застоя крови в венах или в ушке левого предсердия при ФП.
• При застое крови активируется каскад коагуляции и образуется фибрин, составляющий основной компонент тромба.
• Данный тип тромба развивается при ФП, чаще всего в ушке левого предсердия.
• При отрыве может вызвать эмболический ишемический инсульт.
• Чаще всего формируется в венах нижних конечностей.
• Этот тромб чаще всего эмболизирует в лёгкие и вызывает тромбоэмболию лёгочной артерии.

Антитромботическая терапия подразделяется на 3 типа:

• Антиагрегантная терапия
• Антикоагулянтная терапия
• Тромболизис

Антиагрегантная терапия

• Ингибирует агрегацию тромбоцитов, тем самым предотвращая образование тромбоцитарного тромба.
• Не предотвращает образование тромба при ФП, поскольку при ФП формируется фибриновый тромб.
• Наиболее часто применяемые препараты:
• Ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, прасугрел, тикагрелор

Антикоагулянтная терапия

• Ингибирует факторы свертывания, тем самым снижая образование фибрина; предотвращает формирование фибринового тромба.
• Предотвращает образование тромба при ФП, поскольку при ФП формируется фибриновый тромб (чаще всего в ушке левого предсердия).
• Наиболее часто применяемые препараты:
• Варфарин, НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан)
• Предпочтительным НОАК при неклапанной ФП является апиксабан

Тромболизис

• Активирует фибринолиз, что приводит к растворению уже существующих тромбов.
• Это агрессивная внутривенная терапия, растворяющая тромб в течение 12–24 часов.
• В первую очередь растворяет фибриновый, а не тромбоцитарный тромб.
• Также применяется при остром ишемическом инсульте у пациентов с ФП,
• в течение 6 часов от начала неврологических симптомов.
• Не применяется для профилактики образования тромба и не используется для растворения тромба в ушке левого предсердия при ФП.
• Если пациент с ФП и тромбом в ушке получил бы тромболизис,
• тромб быстро начал бы растворяться, оторвался бы и вызвал ишемический инсульт.
• Наиболее часто применяемые препараты:
• Алтеплаза, тенектеплаза, ретеплаза
• Основные противопоказания к тромболизису включают:
• Приём НОАК в течение последних 48 часов
• МНО при терапии варфарином > 1,7

У пациентов с ФП антикоагулянтная терапия назначается для профилактики тромбоэмболии.

• Антикоагулянтная терапия показана в соответствии со шкалой CHA₂DS₂-VA.

При ФП тромб чаще всего формируется в ушке левого предсердия (УЛП),

• поскольку УЛП узкое и глубокое, напоминает «карман», где при ФП развивается застой крови.
• Стандартный объём УЛП составляет 5–10 мл; при ФП 10–20 мл
• Риск образования тромба может быть рассчитан по шкале CHA₂DS₂-VA.
• Основная проблема заключается в том, что данный тромб чаще всего эмболизирует в мозговые артерии и вызывает ишемический инсульт.

Ушко правого предсердия широкое и неглубокое,

• поэтому застой крови при ФП в этом ушке минимален.
• Риск образования тромба в ушке правого предсердия при ФП <1%.
• Однако такой тромб эмболизирует в лёгкие, что не имеет столь фатальных последствий.

Парадоксальная эмболия — редкая ситуация, при которой тромб или эмбол из правых отделов сердца попадает в системный кровоток через внутри- или внесердечный дефект:

• Открытое овальное окно
• Выявляется у 25% популяции
• Дефект межжелудочковой перегородки
• Встречается у 30–60% пациентов с врождёнными пороками сердца (которые наблюдаются у 1/1000 человек)
• Дефект межпредсердной перегородки
• Встречается у 10% пациентов с врождёнными пороками сердца (которые наблюдаются у 1/1000 человек)
• Лёгочная артериовенозная мальформация (сообщение между лёгочной артерией и лёгочными венами в левом предсердии)
• Встречается у 2/100 000 человек

При парадоксальной эмболии ишемический инсульт может возникнуть при ФП,

• и тромб может исходить не из ушка левого предсердия, а из венозной системы нижних конечностей.
• Это крайне редкие ситуации.

Данные рекомендации являются неофициальными и не представляют собой официальные рекомендации, выпущенные каким-либо профессиональным кардиологическим обществом. Они предназначены исключительно для образовательных и информационных целей.