Electrophysiology CINRE, hospital BORY
Migotanie Przedsionków: Wytyczne (2026) Kompendium / 13.2 Kardiowersja farmakologiczna (dożylna) migotania przedsionków

Kardiowersja farmakologiczna (dożylna) migotania przedsionków

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak


Kardiowersję farmakologiczną (dożylną) stosuje się do ostrej kardiowersji migotania przedsionków (MP).

Wskazania do kardiowersji farmakologicznej (dożylnej) MP:

  • Objawowy epizod MP (pacjent jest hemodynamicznie stabilny)
    • Pacjent ma rozpoznane napadowe lub przetrwałe MP.
  • Pierwszy epizod MP
  • Planowa kardiowersja przetrwałego MP
    • Jednak preferuje się kardiowersję elektryczną, ponieważ jest bardziej skuteczna.
Schemat farmakologicznej kardiowersji migotania przedsionków z użyciem dożylnych leków antyarytmicznych, z koniecznością wykluczenia skrzepliny w lewym przedsionku przed przywróceniem rytmu zatokowego.

Przed kardiowersją farmakologiczną (dożylną) należy wykluczyć skrzeplinę w lewym przedsionku:

  • Antykoagulacja (>4 tygodnie; nie przerywa się w dniu kardiowersji), lub
  • Echokardiografia przezprzełykowa (nie starsza niż 24 godziny).

Jeżeli u pacjenta występuje pierwszy w życiu epizod MP trwający <24 godziny, można rozważyć kardiowersję bez wykluczania skrzepliny.

  • Czas trwania MP <24 godziny na podstawie objawów nie może być potwierdzony z absolutną pewnością,
  • ponieważ pacjent może mieć bezobjawowe napady MP.

Przeciwwskazania

  • Zatrucie digoksyną (arytmie wynikające ze zwiększonej automatyzacji mogą nasilić się po kardiowersji)
  • Hipokaliemia (<3.2 mmol/l)
  • Skrzeplina w przedsionku (najczęściej w uszku lewego przedsionka)
  • INR >4.5

Względne przeciwwskazania

  • Ostry stan krytyczny (sepsa, zawał serca itd.) lub stan ryzyka (alkohol, narkotyki, stres itd.)

Leki antyarytmiczne stosowane do (dożylnej) kardiowersji MP:

  • Propafenon (klasa IC) – może wywołać trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 1:1
  • Flekainid (klasa IC) – może wywołać trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 1:1
  • Amiodaron (klasa III) – bezpieczny w strukturalnej chorobie serca
  • Wernakalant (klasa III) – przedsionkowo-selektywny lek antyarytmiczny
  • Ibutilid (klasa III) – może być stosowany w MP z preekscytacją
  • Prokainamid (klasa IA) – może być stosowany w MP z preekscytacją
Leki antyarytmiczne do kardiowersji migotania przedsionków (dożylnej)
Lek antyarytmiczny Klasa Czas do konwersji Skuteczność Typowy pacjent
Propafenon IC < 6 h 43–89 % Pacjent bez strukturalnej choroby serca
Flekainid IC < 6 h 52–95 % Pacjent bez strukturalnej choroby serca
Amiodaron III 6–8 h 44–80 % Pacjent ze strukturalną chorobą serca /
HFrEF
Wernakalant III < 10 min 50–70 % Niedawno rozpoczęte MP (< 7 dni)
Ibutilid III 30–90 min (MP)
< 60 min (trzepotanie przedsionków) 		30–50 % (MP)
60–75 % (trzepotanie przedsionków) 		MP lub trzepotanie przedsionków, w tym MP z preekscytacją
Prokainamid IA < 30 min 50–75 % MP z preekscytacją
Schemat działania leków antyarytmicznych klasy IC bez jednoczesnej blokady węzła AV, przedstawiający ryzyko przejścia migotania przedsionków w odblokowane trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 1:1.

Leki antyarytmiczne klasy IC i trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 1:1

  • Leki antyarytmiczne klasy IC zwalniają przewodzenie w mięśniu przedsionków.
  • W MP chaotyczna aktywność elektryczna może zwolnić i zorganizować się w regularny obwód re-entry.
  • Skutkiem jest trzepotanie przedsionków (często z niższą częstością przedsionków ~200/min).
    • Węzeł AV może przewodzić to „wolniejsze” trzepotanie z przewodzeniem przedsionkowo-komorowym 1:1.
    • Prowadzi to do trzepotania przedsionków z przewodzeniem 1:1 z częstością komór ~200/min.
  • Aby zapobiec trzepotaniu przedsionków z przewodzeniem 1:1, leki antyarytmiczne klasy IC należy podawać łącznie z lekami zwalniającymi przewodzenie w węźle AV:
    • Beta-adrenolityki
    • Werapamil
    • Diltiazem
  • Ryzyko trzepotania przedsionków z przewodzeniem 1:1 podczas stosowania leków antyarytmicznych klasy IC wynosi:
    • 2–6% – jeśli nie stosuje się jednocześnie terapii blokującej węzeł AV.
Schemat połączenia leków antyarytmicznych klasy IC z lekami blokującymi węzeł AV, przedstawiający przejście migotania przedsionków w trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 3:1.
Zapobieganie trzepotaniu przedsionków z przewodzeniem 1:1 przed podaniem klasy IC (propafenon, flekainid)
Lek Droga podania Dawka Czas przed podaniem klasy IC
Metoprolol doustnie 25 mg 30 min przed podaniem klasy IC
Metoprolol dożylnie 5 mg podane w ciągu 1–2 minut 20 min przed podaniem klasy IC
Werapamil doustnie 80 mg 30 min przed podaniem klasy IC
Werapamil dożylnie 5 mg podane w ciągu 1–2 minut 5 min przed podaniem klasy IC
Diltiazem doustnie 60 mg 30 min przed podaniem klasy IC
Diltiazem dożylnie 15 mg podane w ciągu 1–2 minut 5 min przed podaniem klasy IC

W MP z preekscytacją zaleca się leki antyarytmiczne wydłużające efektywny okres refrakcji (ERP) drogi dodatkowej:

  • Prokainamid (klasa IA)
  • Ibutilid (klasa III)
  • Kardiowersja elektryczna (w przypadku niestabilności hemodynamicznej) – wskazanie życiowe.

W MP z preekscytacją przeciwwskazane są leki antyarytmiczne zwalniające przewodzenie w węźle AV.

  • Jeśli przewodzenie w węźle AV zostanie zwolnione, impulsy MP mogą preferencyjnie przewodzić do komór przez drogę dodatkową,
  • co wiąże się z ryzykiem migotania komór i nagłego zgonu sercowego.
Schemat preekscytowanego migotania przedsionków przedstawiający przeciwwskazanie do stosowania leków działających na węzeł AV z powodu ryzyka przejścia w migotanie komór przy przewodzeniu przez drogę dodatkową.
Przeciwwskazane leki antyarytmiczne – MP z preekscytacją
Lek Klasa Powód przeciwwskazania
Werapamil, diltiazem IV (antagoniści kanału Ca2+) Zwalniają wyłącznie przewodzenie w węźle AV → zwiększają przewodzenie przez drogę dodatkową
Beta-adrenolityki II Zwalniają przewodzenie w węźle AV → ryzyko szybkiego przewodzenia 1:1 przez drogę dodatkową
Digoksyna Lek inotropowy, bloker węzła AV Zwiększa napięcie przywspółczulne → zwolnienie przewodzenia w węźle AV, preferencyjne przewodzenie przez drogę dodatkową
Adenozyna Bloker węzła AV Blokuje węzeł AV → umożliwia szybkie przewodzenie impulsów przez drogę dodatkową
Amiodaron (dożylnie) III Nieprzewidywalny wpływ na drogę dodatkową, ryzyko przyspieszenia przewodzenia

Utrzymanie rytmu zatokowego (SR) po kardiowersji, mimo leczenia antyarytmicznego, jest indywidualne.

  • SR utrzymuje się u 50–90% pacjentów (pierwsze 3 miesiące).
  • Eliminacja czynników ryzyka i wyzwalaczy MP jest kluczowa (czasem trudna: stres, niedobór snu).

Dawkowanie atropiny w bradykardii po kardiowersji MP:

  • Dawka: 0,5–1 mg dożylny bolus
  • Odstęp: co 3–5 minut
  • Maksymalna dawka: 3 mg
Kardiowersja farmakologiczna (dożylna) migotania przedsionków Klasa
Skrzeplinę w lewym przedsionku uznaje się za wykluczoną, jeżeli spełnione są wszystkie poniższe kryteria:
  • Niezastawkowe nowo rozpoznane MP trwające < 24 godziny (na podstawie objawów)
  • CHA₂DS₂-VA 0–1
  • Brak wywiadu TIA lub udaru mózgu
  • EF > 50 %
 I
Flekainid lub propafenon (dożylnie) są zalecane do kardiowersji farmakologicznej migotania przedsionków u pacjentów bez strukturalnej choroby serca. I
Przed podaniem leków antyarytmicznych klasy IC (flekainid, propafenon) należy podać leki blokujące przewodzenie w węźle AV (beta-adrenolityk, werapamil, diltiazem), aby zapobiec trzepotaniu przedsionków z przewodzeniem 1:1. IIa
Wernakalant (dożylnie) jest zalecany do kardiowersji farmakologicznej migotania przedsionków u pacjentów z EF >40%, bez zawału serca w ciągu ostatnich 30 dni i bez ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej. I
Amiodaron (dożylnie) jest zalecany do kardiowersji farmakologicznej migotania przedsionków u pacjentów ze strukturalną chorobą serca. I
Kardiowersja farmakologiczna nie jest zalecana u pacjentów (bez stymulatora), którzy mają:
  • zespół chorego węzła zatokowego,
  • blok AV II lub III stopnia,
  • odstęp QTc > 500 ms.
 III
W MP z preekscytacją przeciwwskazane są:
  • Adenozyna
  • Werapamil
  • Diltiazem
  • Beta-adrenolityki
  • Digoksyna
  • Amiodaron
 III


Algorytm zaleceń dotyczących ostrej kardiowersji w świeżo rozpoznanym migotaniu przedsionków bez preekscytacji z doborem leków antyarytmicznych według frakcji wyrzutowej lewej komory.


Algorytm zaleceń dotyczących ostrej kardiowersji w świeżo rozpoznanym migotaniu przedsionków z preekscytacją z przeciwwskazaniem do blokerów węzła AV oraz doborem leków antyarytmicznych według frakcji wyrzutowej.

Niniejsze wytyczne są nieoficjalne i nie stanowią oficjalnych wytycznych wydanych przez żadne profesjonalne towarzystwo kardiologiczne. Służą wyłącznie celom edukacyjnym i informacyjnym.

Peter Blahut, MD

Peter Blahut, MD (Twitter(X), LinkedIn, PubMed)