心房細動に対する薬理学的（静脈内）カルディオバージョン

薬理学的（静脈内）カルディオバージョンは、心房細動の急性カルディオバージョンに用いられる。

心房細動に対する薬理学的（静脈内）カルディオバージョンの適応：

症候性の心房細動発作（血行動態は安定している）

既知の発作性または持続性心房細動である。

心房細動の初回発作
持続性心房細動に対する計画的カルディオバージョン

ただし、電気的カルディオバージョンの方が有効性が高いため優先される。

静脈内抗不整脈薬による心房細動の薬物的カルディオバージョンを示す模式図で、洞調律回復前に左心房血栓を除外する必要性を示す。

薬理学的（静脈内）カルディオバージョン前には、左房内血栓を除外する必要がある：

抗凝固療法（>4週間；カルディオバージョン当日に中止しない）、または
経食道心エコー（24時間以内）。

初回の心房細動発作で持続時間が<24時間の場合、血栓除外なしにカルディオバージョンを考慮してよい。

ただし、症状に基づく心房細動持続時間<24時間は絶対的には確認できない。
無症候性の心房細動発作が存在し得るためである。

禁忌

ジゴキシン中毒（自動能亢進による不整脈がカルディオバージョン後に増悪し得る）
低カリウム血症（<3.2 mmol/l）
心房内血栓（多くは左心耳）
INR >4.5

相対的禁忌

重篤な急性疾患（敗血症、心筋梗塞など）または危険状態（アルコール、薬物、ストレスなど）

心房細動の（静脈内）カルディオバージョンに用いる抗不整脈薬：

プロパフェノン（クラスIC）– 1:1房室伝導の心房粗動を誘発し得る
フレカイニド（クラスIC）– 1:1房室伝導の心房粗動を誘発し得る
アミオダロン（クラスIII）– 器質的心疾患で安全
ベルナカラント（クラスIII）– 心房選択性抗不整脈薬
イブチリド（クラスIII）– 副伝導路を伴う心房細動で使用し得る
プロカインアミド（クラスIA）– 副伝導路を伴う心房細動で使用し得る

心房細動のカルディオバージョンに用いる抗不整脈薬（静脈内）
抗不整脈薬	クラス	洞調律回復までの時間	成功率	典型的患者
プロパフェノン	IC	< 6時間	43–89 %	器質的心疾患のない患者
フレカイニド	IC	< 6時間	52–95 %	器質的心疾患のない患者
アミオダロン	III	6–8時間	44–80 %	器質的心疾患 / HFrEFを有する患者
ベルナカラント	III	< 10分	50–70 %	発症早期の心房細動（< 7日）
イブチリド	III	30–90分（心房細動） < 60分（心房粗動）	30–50 %（心房細動） 60–75 %（心房粗動）	心房細動または心房粗動（副伝導路を伴う心房細動を含む）
プロカインアミド	IA	< 30分	50–75 %	副伝導路を伴う心房細動

房室結節遮断を伴わないIC群抗不整脈薬の作用を示す模式図で、心房細動が1:1房室伝導を伴う非遮断性心房粗動へ移行するリスクを示す。

クラスIC抗不整脈薬と1:1房室伝導の心房粗動

クラスIC抗不整脈薬は心房筋の伝導を遅延させる。
心房細動では、無秩序な電気活動が減速し、規則的なリエントリー回路へ組織化し得る。
その結果、心房粗動（しばしば心房拍数が約200/分と低下）が生じる。

房室結節がこの「遅い」粗動を1:1で房室伝導することがある。
これにより、心室拍数が約200/分の1:1房室伝導の心房粗動となる。

1:1房室伝導の心房粗動を予防するため、クラスIC抗不整脈薬は房室結節伝導を抑制する薬剤と併用する：

β遮断薬
ベラパミル
ジルチアゼム

クラスIC抗不整脈薬による1:1房室伝導の心房粗動のリスク：

2–6%（房室結節抑制薬を併用しない場合）。

IC群抗不整脈薬と房室結節抑制薬の併用により、心房細動が3:1房室伝導を伴う心房粗動へ移行することを示す模式図。

クラスIC投与前の1:1房室伝導心房粗動の予防（プロパフェノン、フレカイニド）
薬剤	投与経路	用量	クラスIC投与前のタイミング
メトプロロール	経口投与	25 mg	クラスIC投与30分前
メトプロロール	静脈内投与	5 mgを1–2分で投与	クラスIC投与20分前
ベラパミル	経口投与	80 mg	クラスIC投与30分前
ベラパミル	静脈内投与	5 mgを1–2分で投与	クラスIC投与5分前
ジルチアゼム	経口投与	60 mg	クラスIC投与30分前
ジルチアゼム	静脈内投与	15 mgを1–2分で投与	クラスIC投与5分前

副伝導路を伴う心房細動では、副伝導路の有効不応期（ERP）を延長する抗不整脈薬が推奨される：

プロカインアミド（クラスIA）
イブチリド（クラスIII）
電気的カルディオバージョン（血行動態不安定時）– 生命的適応。

副伝導路を伴う心房細動では、房室結節伝導を抑制する薬剤は禁忌である。

房室結節伝導が抑制されると、心房細動インパルスが副伝導路を介して優位に心室へ伝導し得る。
その結果、心室細動および突然死のリスクがある。

副伝導路を介した伝導により心室細動へ移行するリスクがあるため、房室結節作用薬が禁忌であることを示す前興奮性心房細動の模式図。

禁忌の抗不整脈薬 – 副伝導路を伴う心房細動
薬剤	クラス	禁忌理由
ベラパミル、ジルチアゼム	IV（Ca²⁺チャネル遮断薬）	房室結節のみを抑制 → 副伝導路を介した伝導が増加する
β遮断薬	II	房室結節を抑制 → 副伝導路を介した速い1:1伝導のリスク
ジゴキシン	強心薬、房室結節遮断薬	副交感神経緊張を増加 → 房室結節抑制、かつ副伝導路優位の伝導
アデノシン	房室結節遮断薬	房室結節を遮断 → 副伝導路を介した速いインパルス伝導を許容する
アミオダロン（静脈内）	III	副伝導路への作用が予測困難であり、伝導促進のリスクがある

カルディオバージョン後の洞調律（SR）維持は、抗不整脈治療下であっても個別である。

最初の3か月で50–90%に洞調律が維持される。
心房細動の危険因子および誘因の除去が重要である（時に困難：ストレス、睡眠不足）。

心房細動カルディオバージョン後の徐脈に対するアトロピン投与：

用量：0.5–1 mg静脈内ボーラス投与
投与間隔：3–5分ごと
最大用量：3 mg

心房細動に対する薬理学的（静脈内）カルディオバージョン	クラス
以下すべてを満たす場合、左房内血栓は除外されたとみなす：非弁膜症性の新規診断心房細動で持続 < 24時間（症状に基づく） CHA₂DS₂-VAスコア0–1 TIAまたは脳卒中の既往なし EF > 50 %	I
器質的心疾患のない患者における心房細動の薬理学的カルディオバージョンには、フレカイニドまたはプロパフェノン（静脈内）を推奨する。	I
クラスIC抗不整脈薬（フレカイニド、プロパフェノン）投与前に、1:1房室伝導の心房粗動を予防するため、房室結節抑制薬（β遮断薬、ベラパミル、ジルチアゼム）を投与することを考慮する。	IIa
EF >40%で、過去30日以内の心筋梗塞がなく、重症大動脈弁狭窄症を有さない患者における心房細動の薬理学的カルディオバージョンには、ベルナカラント（静脈内）を推奨する。	I
器質的心疾患を有する患者における心房細動の薬理学的カルディオバージョンには、アミオダロン（静脈内）を推奨する。	I
ペースメーカー非植込み患者で以下を有する場合、薬理学的カルディオバージョンは推奨されない：洞不全症候群、 2度または3度房室ブロック、 QTc間隔 > 500 ms。	III
副伝導路を伴う心房細動では、以下は禁忌である：アデノシンベラパミルジルチアゼム β遮断薬ジゴキシンアミオダロン	III