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Vorhofflimmern: Leitlinien (2026) Kompendium / 13.2 Pharmakologische (intravenöse) Kardioversion bei Vorhofflimmern

Pharmakologische (intravenöse) Kardioversion bei Vorhofflimmern

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Die pharmakologische (intravenöse) Kardioversion wird zur akuten Kardioversion bei Vorhofflimmern (VHF) eingesetzt.

Indikationen für die pharmakologische (intravenöse) Kardioversion bei VHF:

  • Symptomatische VHF-Episode (der Patient ist hämodynamisch stabil)
    • Der Patient hat bekanntes paroxysmales oder persistierendes VHF.
  • Erstereignis eines VHF
  • Geplante Kardioversion bei persistierendem VHF
    • Die elektrische Kardioversion wird jedoch bevorzugt, da sie effektiver ist.
Schema der pharmakologischen Kardioversion von Vorhofflimmern mit intravenösen Antiarrhythmika unter Notwendigkeit des Ausschlusses eines Thrombus im linken Vorhof vor Wiederherstellung des Sinusrhythmus.

Vor pharmakologischer (intravenöser) Kardioversion muss ein Thrombus im linken Vorhof ausgeschlossen werden:

  • Antikoagulation (>4 Wochen; am Tag der Kardioversion nicht pausieren), oder
  • Transösophageale Echokardiographie (nicht älter als 24 Stunden).

Bei einer erstmaligen VHF-Episode mit einer Dauer von <24 Stunden kann eine Kardioversion auch ohne Thrombusausschluss erwogen werden.

  • Eine VHF-Dauer <24 Stunden basierend auf Symptomen lässt sich nicht mit absoluter Sicherheit bestätigen,
  • da asymptomatische VHF-Paroxysmen möglich sind.

Kontraindikationen

  • Digoxinintoxikation (Arrhythmien aufgrund erhöhter Automatizität können sich nach Kardioversion verschlechtern)
  • Hypokaliämie (<3.2 mmol/l)
  • Vorhofthrombus (am häufigsten im linken Vorhofohr)
  • INR >4.5

Relative Kontraindikationen

  • Akuter kritischer Zustand (Sepsis, Myokardinfarkt etc.) oder Risikokonstellation (Alkohol, Drogen, Stress etc.)

Für die (intravenöse) Kardioversion bei VHF eingesetzte Antiarrhythmika:

  • Propafenon (Klasse IC) – kann ein 1:1-übergeleitetes Vorhofflattern triggern
  • Flecainid (Klasse IC) – kann ein 1:1-übergeleitetes Vorhofflattern triggern
  • Amiodaron (Klasse III) – sicher bei struktureller Herzerkrankung
  • Vernakalant (Klasse III) – vorhofselektives Antiarrhythmikum
  • Ibutilid (Klasse III) – kann bei präexzitiertem VHF eingesetzt werden
  • Procainamid (Klasse IA) – kann bei präexzitiertem VHF eingesetzt werden
Antiarrhythmika zur Kardioversion bei Vorhofflimmern (intravenös)
Antiarrhythmikum Klasse Zeit bis zur Konversion Erfolgsrate Typischer Patient
Propafenon IC < 6 h 43–89 % Patient ohne strukturelle Herzerkrankung
Flecainid IC < 6 h 52–95 % Patient ohne strukturelle Herzerkrankung
Amiodaron III 6–8 h 44–80 % Patient mit struktureller Herzerkrankung /
HFrEF
Vernakalant III < 10 min 50–70 % VHF mit kürzlichem Beginn (< 7 Tage)
Ibutilid III 30–90 min (VHF)
< 60 min (Vorhofflattern) 		30–50 % (VHF)
60–75 % (Vorhofflattern) 		VHF oder Vorhofflattern, einschließlich präexzitiertem VHF
Procainamid IA < 30 min 50–75 % VHF bei Präexzitation
Schema der Wirkung von Antiarrhythmika der Klasse IC ohne gleichzeitige AV-Knoten-Blockade mit Darstellung des Risikos eines Übergangs von Vorhofflimmern zu deblockiertem Vorhofflattern mit 1:1-Überleitung.

Antiarrhythmika der Klasse IC und 1:1-übergeleitetes Vorhofflattern

  • Antiarrhythmika der Klasse IC verlangsamen die Erregungsleitung im Vorhofmyokard.
  • Bei VHF kann sich die chaotische elektrische Aktivität verlangsamen und zu einem regelmäßigen Reentry-Kreislauf organisieren.
  • Resultat ist Vorhofflattern (häufig mit einer niedrigeren Vorhoffrequenz von ~200/min).
    • Der AV-Knoten kann dieses „langsamere“ Vorhofflattern mit einer 1:1-AV-Überleitung führen.
    • Dies führt zu einem 1:1-übergeleiteten Vorhofflattern mit einer Kammerfrequenz von ~200/min.
  • Zur Prävention eines 1:1-übergeleiteten Vorhofflatterns sollen Antiarrhythmika der Klasse IC zusammen mit Medikamenten verabreicht werden, die die AV-Knotenleitung verlangsamen:
    • Betablocker
    • Verapamil
    • Diltiazem
  • Das Risiko eines 1:1-übergeleiteten Vorhofflatterns unter Klasse-IC-Antiarrhythmika beträgt:
    • 2–6% – wenn keine begleitende AV-knotenblockierende Therapie verabreicht wird.
Schema der Kombination von Antiarrhythmika der Klasse IC mit AV-knotenblockierenden Medikamenten, das den Übergang von Vorhofflimmern zu Vorhofflattern mit 3:1-Überleitung darstellt.
Prävention eines 1:1-übergeleiteten Vorhofflatterns vor Klasse-IC-Gabe (Propafenon, Flecainid)
Medikament Applikationsweg Dosis Zeitpunkt vor Klasse IC
Metoprolol oral 25 mg 30 min vor Klasse-IC-Gabe
Metoprolol intravenös 5 mg über 1–2 Minuten verabreicht 20 min vor Klasse-IC-Gabe
Verapamil oral 80 mg 30 min vor Klasse-IC-Gabe
Verapamil intravenös 5 mg über 1–2 Minuten verabreicht 5 min vor Klasse-IC-Gabe
Diltiazem oral 60 mg 30 min vor Klasse-IC-Gabe
Diltiazem intravenös 15 mg über 1–2 Minuten verabreicht 5 min vor Klasse-IC-Gabe

Bei präexzitiertem VHF werden Antiarrhythmika empfohlen, die die effektive Refraktärzeit (ERP) der akzessorischen Bahn verlängern:

  • Procainamid (Klasse IA)
  • Ibutilid (Klasse III)
  • Elektrische Kardioversion (bei hämodynamischer Instabilität) – vitale Indikation.

Bei präexzitiertem VHF sind Antiarrhythmika, die die AV-Knotenleitung verlangsamen, kontraindiziert.

  • Wird die AV-Knotenleitung verlangsamt, können VHF-Impulse bevorzugt über die akzessorische Bahn auf die Ventrikel übergeleitet werden,
  • mit dem Risiko von Kammerflimmern und plötzlichem Herztod.
Schema der präexzitierten Vorhofflimmerns mit Darstellung der Kontraindikation von AV-knotenwirksamen Medikamenten aufgrund des Risikos eines Übergangs in Kammerflimmern bei Überleitung über eine akzessorische Bahn.
Kontraindizierte Antiarrhythmika – präexzitiertes Vorhofflimmern
Medikament Klasse Grund der Kontraindikation
Verapamil, Diltiazem IV (Ca2+-Kanalblocker) Verlangsamen nur den AV-Knoten → Zunahme der Überleitung über die akzessorische Bahn
Betablocker II Verlangsamen den AV-Knoten → Risiko einer raschen 1:1-Überleitung über die akzessorische Bahn
Digoxin Positiv inotrop, AV-knotenblockierend Erhöht den Parasympathikotonus → AV-Knotenverlangsamung, bevorzugte Überleitung über die akzessorische Bahn
Adenosin AV-knotenblockierend Blockiert den AV-Knoten → ermöglicht rasche Impulsüberleitung über die akzessorische Bahn
Amiodaron (intravenös) III Unvorhersehbarer Effekt auf die akzessorische Bahn, Risiko einer beschleunigten Überleitung

Der Erhalt des Sinusrhythmus (SR) nach Kardioversion trotz antiarrhythmischer Therapie ist individuell.

  • SR persistiert bei 50–90% der Patienten (erste 3 Monate).
  • Die Elimination von VHF-Risikofaktoren und Triggern ist essenziell (mitunter schwierig: Stress, Schlafmangel).

Atropin-Dosierung bei Bradykardie nach VHF-Kardioversion:

  • Dosis: 0.5–1 mg intravenöser Bolus
  • Intervall: alle 3–5 Minuten
  • Maximale Dosis: 3 mg
Pharmakologische (intravenöse) Kardioversion bei Vorhofflimmern Klasse
Ein Thrombus im linken Vorhof gilt als ausgeschlossen, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind:
  • Nicht-valvuläres neu diagnostiziertes VHF mit einer Dauer < 24 Stunden (symptombasiert)
  • CHA₂DS₂-VA-Score 0–1
  • Keine Anamnese einer TIA oder eines Schlaganfalls
  • EF > 50 %
 I
Flecainid oder Propafenon (intravenös) werden zur pharmakologischen Kardioversion bei Vorhofflimmern bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung empfohlen. I
Vor Gabe von Antiarrhythmika der Klasse IC (Flecainid, Propafenon) sollen AV-knotenblockierende Medikamente (Betablocker, Verapamil, Diltiazem) verabreicht werden, um ein 1:1-übergeleitetes Vorhofflattern zu verhindern. IIa
Vernakalant (intravenös) wird zur pharmakologischen Kardioversion bei Vorhofflimmern bei Patienten mit EF >40% empfohlen, ohne Myokardinfarkt innerhalb der letzten 30 Tage und ohne schwere Aortenstenose. I
Amiodaron (intravenös) wird zur pharmakologischen Kardioversion bei Vorhofflimmern bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung empfohlen. I
Eine pharmakologische Kardioversion wird nicht empfohlen bei Patienten (ohne Schrittmacher) mit:
  • Sick-Sinus-Syndrom,
  • AV-Block II. oder III. Grades,
  • QTc-Intervall > 500 ms.
 III
Bei präexzitiertem VHF sind kontraindiziert:
  • Adenosin
  • Verapamil
  • Diltiazem
  • Betablocker
  • Digoxin
  • Amiodaron
 III


Leitlinienalgorithmus zur akuten Kardioversion bei neu diagnostiziertem Vorhofflimmern ohne Präexzitation mit Auswahl von Antiarrhythmika nach linksventrikulärer Ejektionsfraktion.


Leitlinienalgorithmus zur akuten Kardioversion bei neu diagnostiziertem präexzitiertem Vorhofflimmern mit Kontraindikation für AV-Knoten-Blocker und Auswahl von Antiarrhythmika nach Ejektionsfraktion.

Diese Leitlinien sind inoffiziell und stellen keine offiziellen Leitlinien dar, die von einer kardiologischen Fachgesellschaft herausgegeben wurden. Sie dienen ausschließlich zu Bildungs- und Informationszwecken.

Peter Blahut, MD

Peter Blahut, MD (Twitter(X), LinkedIn, PubMed)