एट्रियल फाइब्रिलेशन की औषधीय (अंतःशिरा) कार्डियोवर्शन

औषधीय (अंतःशिरा) कार्डियोवर्शन का उपयोग एट्रियल फाइब्रिलेशन (AF) की तीव्र कार्डियोवर्शन के लिए किया जाता है।

AF की औषधीय (अंतःशिरा) कार्डियोवर्शन के संकेत:

लाक्षणिक AF एपिसोड (रोगी हीमोडायनामिक रूप से स्थिर है)

रोगी को ज्ञात पैरॉक्सिस्मल या लगातार AF है।

AF का प्रथम एपिसोड
लगातार AF के लिए नियोजित कार्डियोवर्शन

हालाँकि, विद्युत कार्डियोवर्शन को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि यह अधिक प्रभावी है।

इंट्रावेनस एंटीएरिदमिक दवाओं द्वारा एट्रियल फिब्रिलेशन की औषधीय कार्डियोवर्ज़न का आरेख, जिसमें साइनस रिद्म की पुनःस्थापना से पहले बाएँ एट्रियम में थ्रोम्बस को排除 करने की आवश्यकता दर्शाई गई है।

औषधीय (अंतःशिरा) कार्डियोवर्शन से पहले बाएँ एट्रियल थ्रोम्बस को बाहर करना आवश्यक है:

एंटीकॉग्युलेशन (>4 सप्ताह; कार्डियोवर्शन के दिन बंद नहीं), या
ट्रांसओसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी (24 घंटे से अधिक पुरानी नहीं)।

यदि रोगी में प्रथम-बार AF एपिसोड की अवधि <24 घंटे है, तो थ्रोम्बस निष्कासन के बिना कार्डियोवर्शन पर विचार किया जा सकता है।

लक्षणों के आधार पर AF अवधि <24 घंटे को पूर्ण निश्चितता से पुष्टि नहीं किया जा सकता,
क्योंकि रोगी में लक्षणरहित AF पैरॉक्सिस्म हो सकते हैं।

निषेध

डिगॉक्सिन विषाक्तता (बढ़ी हुई ऑटोमैटिसिटी के कारण अतालताएँ कार्डियोवर्शन के बाद बढ़ सकती हैं)
हाइपोकैलीमिया (<3.2 mmol/l)
एट्रियल थ्रोम्बस (सबसे सामान्यतः बाएँ एट्रियल एपेंडेज में)
INR >4.5

सापेक्ष निषेध

तीव्र गंभीर अवस्था (सेप्सिस, मायोकार्डियल इन्फार्क्शन आदि) या जोखिम स्थिति (अल्कोहल, ड्रग्स, तनाव आदि)

AF की (अंतःशिरा) कार्डियोवर्शन हेतु प्रयुक्त एंटीअरिद्मिक दवाएँ:

प्रोपाफेनोन (क्लास IC) – 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर को ट्रिगर कर सकता है
फ्लेकैनाइड (क्लास IC) – 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर को ट्रिगर कर सकता है
एमियोडैरोन (क्लास III) – संरचनात्मक हृदय रोग में सुरक्षित
वर्नाकैलेंट (क्लास III) – एट्रियल-सेलेक्टिव एंटीअरिद्मिक दवा
इब्यूटिलाइड (क्लास III) – प्री-एक्साइटेड AF में उपयोग किया जा सकता है
प्रोकेनैमाइड (क्लास IA) – प्री-एक्साइटेड AF में उपयोग किया जा सकता है

एट्रियल फाइब्रिलेशन की कार्डियोवर्शन हेतु एंटीअरिद्मिक दवाएँ (अंतःशिरा)
एंटीअरिद्मिक दवा	क्लास	कन्वर्ज़न तक समय	सफलता दर	विशिष्ट रोगी
प्रोपाफेनोन	IC	< 6 h	43–89 %	संरचनात्मक हृदय रोग रहित रोगी
फ्लेकैनाइड	IC	< 6 h	52–95 %	संरचनात्मक हृदय रोग रहित रोगी
एमियोडैरोन	III	6–8 h	44–80 %	संरचनात्मक हृदय रोग / HFrEF वाला रोगी
वर्नाकैलेंट	III	< 10 min	50–70 %	नव-आरंभ AF (< 7 दिन)
इब्यूटिलाइड	III	30–90 min (AF) < 60 min (एट्रियल फ्लटर)	30–50 % (AF) 60–75 % (एट्रियल फ्लटर)	AF या एट्रियल फ्लटर, जिसमें प्री-एक्साइटेड AF भी शामिल
प्रोकेनैमाइड	IA	< 30 min	50–75 %	प्री-एक्साइटेशन के साथ AF

एवी नोड ब्लॉकेड के बिना क्लास IC एंटीएरिदमिक दवाओं के प्रभाव का आरेख, जिसमें एट्रियल फिब्रिलेशन के 1:1 संचरण वाले अनब्लॉक्ड एट्रियल फ्लटर में बदलने के जोखिम को दर्शाया गया है।

क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवाएँ और 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर

क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवाएँ एट्रियल मायोकार्डियम में कंडक्शन को धीमा करती हैं।
AF में अराजक विद्युत गतिविधि धीमी होकर व्यवस्थित हो सकती है और नियमित री-एंट्री सर्किट बन सकती है।
परिणामस्वरूप एट्रियल फ्लटर होता है (अक्सर ~200/मिनट की कम एट्रियल दर के साथ)।

AV नोड इस “धीमे” फ्लटर को 1:1 AV कंडक्शन के साथ संचरित कर सकता है।
इससे 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर होता है, जिसमें वेंट्रिकुलर दर ~200/मिनट होती है।

1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर को रोकने हेतु, क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवाएँ उन दवाओं के साथ दी जानी चाहिए जो AV नोडल कंडक्शन को धीमा करती हैं:

बीटा-ब्लॉकर
वेरापामिल
डिल्टियाजेम

क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवाओं के साथ 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर का जोखिम:

2–6% – यदि साथ में AV नोडल–ब्लॉकिंग उपचार न दिया जाए।

क्लास IC एंटीएरिदमिक दवाओं और AV-नोड अवरोधक दवाओं के संयोजन का आरेख, जिसमें एट्रियल फिब्रिलेशन का 3:1 एवी कंडक्शन के साथ एट्रियल फ्लटर में परिवर्तन दर्शाया गया है।

क्लास IC देने से पहले 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर की रोकथाम (प्रोपाफेनोन, फ्लेकैनाइड)
दवा	मार्ग	खुराक	क्लास IC से पहले समय
मेटोप्रोलोल	oral	25 mg	क्लास IC देने से 30 min पहले
मेटोप्रोलोल	intravenous	5 mg administered over 1–2 minutes	क्लास IC देने से 20 min पहले
वेरापामिल	oral	80 mg	क्लास IC देने से 30 min पहले
वेरापामिल	intravenous	5 mg administered over 1–2 minutes	क्लास IC देने से 5 min पहले
डिल्टियाजेम	oral	60 mg	क्लास IC देने से 30 min पहले
डिल्टियाजेम	intravenous	15 mg administered over 1–2 minutes	क्लास IC देने से 5 min पहले

प्री-एक्साइटेड AF में, एक्सेसरी पाथवे की प्रभावी रिफ्रैक्टरी अवधि (ERP) को बढ़ाने वाली एंटीअरिद्मिक दवाओं की सिफारिश की जाती है:

प्रोकेनैमाइड (क्लास IA)
इब्यूटिलाइड (क्लास III)
विद्युत कार्डियोवर्शन (यदि हीमोडायनामिक अस्थिरता हो) – जीवनरक्षक संकेत।

प्री-एक्साइटेड AF में, AV नोडल कंडक्शन को धीमा करने वाली एंटीअरिद्मिक दवाएँ निषिद्ध हैं।

यदि AV नोडल कंडक्शन धीमा किया जाता है, तो AF इम्पल्स वेंट्रिकुल्स तक प्राथमिक रूप से एक्सेसरी पाथवे के माध्यम से संचरित हो सकते हैं,
जिससे वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन और आकस्मिक हृदय मृत्यु का जोखिम होता है।

प्रीएक्साइटेड एट्रियल फिब्रिलेशन का आरेख, जिसमें एवी-नोडल दवाओं के निषेध को दर्शाया गया है, क्योंकि एक्सेसरी पाथवे के माध्यम से संचरण से वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन का जोखिम होता है।

निषिद्ध एंटीअरिद्मिक दवाएँ – प्री-एक्साइटेड एट्रियल फाइब्रिलेशन
दवा	क्लास	निषिद्ध होने का कारण
वेरापामिल, डिल्टियाजेम	IV (Ca²⁺ channel blockers)	केवल AV नोड को धीमा करते हैं → एक्सेसरी पाथवे के माध्यम से कंडक्शन बढ़ता है
बीटा-ब्लॉकर	II	AV नोड को धीमा करते हैं → एक्सेसरी पाथवे पर तीव्र 1:1 कंडक्शन का जोखिम
डिगॉक्सिन	Inotropic agent, AV nodal blocker	पैरासिम्पेथेटिक टोन बढ़ाता है → AV नोडल धीमापन, प्राथमिक एक्सेसरी पाथवे कंडक्शन
एडेनोसिन	AV nodal blocker	AV नोड को ब्लॉक करता है → एक्सेसरी पाथवे के माध्यम से तीव्र इम्पल्स कंडक्शन संभव
एमियोडैरोन (अंतःशिरा)	III	एक्सेसरी पाथवे पर अप्रत्याशित प्रभाव, कंडक्शन तेज होने का जोखिम

कार्डियोवर्शन के बाद साइनस रिद्म (SR) का बना रहना, एंटीअरिद्मिक उपचार के बावजूद, व्यक्तिगत होता है।

SR 50–90% रोगियों में बना रहता है (पहले 3 महीने)।
AF जोखिम कारकों और ट्रिगर्स का उन्मूलन अनिवार्य है (कभी-कभी कठिन: तनाव, नींद की कमी)।

AF कार्डियोवर्शन के बाद ब्रैडीकार्डिया हेतु एट्रोपीन डोज़िंग:

खुराक: 0.5–1 mg अंतःशिरा बोलस
अंतराल: हर 3–5 मिनट
अधिकतम खुराक: 3 mg

एट्रियल फाइब्रिलेशन की औषधीय (अंतःशिरा) कार्डियोवर्शन	क्लास
निम्न सभी मानदंड पूरे होने पर बाएँ एट्रियल थ्रोम्बस को बाहर माना जाता है: नॉन-वॉल्वुलर, नव-निदान AF जिसकी अवधि < 24 घंटे (लक्षणों के आधार पर) CHA₂DS₂-VA स्कोर 0–1 TIA या स्ट्रोक का कोई इतिहास नहीं EF > 50 %	I
संरचनात्मक हृदय रोग रहित रोगियों में एट्रियल फाइब्रिलेशन की औषधीय कार्डियोवर्शन हेतु फ्लेकैनाइड या प्रोपाफेनोन (अंतःशिरा) की सिफारिश की जाती है।	I
क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवाएँ (फ्लेकैनाइड, प्रोपाफेनोन) देने से पहले 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर की रोकथाम हेतु AV नोडल–ब्लॉकिंग एजेंट (बीटा-ब्लॉकर, वेरापामिल, डिल्टियाजेम) दिए जाने चाहिए।	IIa
EF >40% वाले, पिछले 30 दिनों में मायोकार्डियल इन्फार्क्शन के बिना तथा गंभीर एओर्टिक स्टेनोसिस के बिना रोगियों में एट्रियल फाइब्रिलेशन की औषधीय कार्डियोवर्शन हेतु वर्नाकैलेंट (अंतःशिरा) की सिफारिश की जाती है।	I
संरचनात्मक हृदय रोग वाले रोगियों में एट्रियल फाइब्रिलेशन की औषधीय कार्डियोवर्शन हेतु एमियोडैरोन (अंतःशिरा) की सिफारिश की जाती है।	I
ऐसे रोगियों (पेसमेकर के बिना) में औषधीय कार्डियोवर्शन की सिफारिश नहीं की जाती जिनमें: सिक साइनस सिंड्रोम, द्वितीय- या तृतीय-डिग्री AV ब्लॉक, QTc अंतराल > 500 ms।	III
प्री-एक्साइटेड AF में निम्नलिखित निषिद्ध हैं: एडेनोसिन वेरापामिल डिल्टियाजेम बीटा-ब्लॉकर डिगॉक्सिन एमियोडैरोन	III