Electrophysiology CINRE, hospital BORY
Fibrilácia Predsiení: Odporúčania (2026) Kompendium / 13.2 Farmakologická (i.v.) kardioverzia FiP

Farmakologická (i.v.) kardioverzia fibrilácie predsiení

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak


Farmakologická (i.v.) kardioverzia slúži na akútnu kardioverziu fibrilácie predsiení (FiP).

Indikácie na farmakologickú (i.v.) kardioverziu FiP:

  • Symptomatická epizóda FiP (pacient je hemodynamicky stabilný)
    • Pacient má známu paroxyzmálnu alebo perzistujúcu FiP.
  • Prvá epizóda FiP
  • Plánovaná kardioverzia pre perzistujúcu FiP
    • Preferovaná je však elektrická kardioverzia, pretože je účinnejšia.
Schéma farmakologickej kardioverzie fibrilácie predsiení intravenóznymi antiarytmikami s nutnosťou vylúčenia trombu v ľavej predsieni pred obnovením sínusového rytmu.

Pred farmakologickou (i.v.) kardioverziou musí byť vylúčený trombus v ľavej predsieni:

  • Antikoagulačná liečba (>4 týždne, v deň kardioverzie sa nevysadzuje), alebo
  • Transezofageálna echokardiografia (nie staršia ako 24 hod.).

Ak má pacient prvú epizódu FiP v živote a trvá <24 hod., kardioverzia sa môže zvážiť bez vylúčenia trombu.

  • To, že pacient má FiP <24 hod. podľa symptómov, nemôžeme tvrdiť na 100 %,
  • pretože pacient môže mať asymptomatické paroxyzmy FiP.

Kontraindikácie

  • Intoxikácia digoxínom (vznikajú arytmie pre zvýšenú automaticitu, ktoré sa môžu zhoršiť po kardioverzii)
  • Hypokaliémia (<3,2 mmol/l)
  • Trombus v predsieni (najčastejšie v ušku ľavej predsiene)
  • INR >4,5

Relatívne kontraindikácie

  • Akútny kritický stav (sepsa, infarkt myokardu atď.) alebo rizikový stav (alkohol, drogy, stres atď.)

Antiarytmiká, ktoré sa podávajú za účelom (i.v.) kardioverzie FiP:

  • Propafenón (trieda IC) – môže spustiť deblokovaný (1:1) flutter predsiení
  • Flekainid (trieda IC) – môže spustiť deblokovaný (1:1) flutter predsiení
  • Amiodarón (trieda III) - bezpečný pri štrukturálnom ochorení srdca
  • Vernakalant (trieda III) – predsieňovo selektívne antiarytmikum
  • Ibutilid (trieda III) – môže sa použiť pri preexcitovanej FiP
  • Prokaínamid (trieda IA) – môže sa použiť pri preexcitovanej FiP
Antiarytmiká na kardioverziu fibrilácie predsiení (i.v.)
Antiarytmikum Trieda Čas do verzie Úspešnosť Typický pacient
Propafenón IC < 6 hod. 43–89 % Pacient bez štrukturálneho ochorenia srdca
Flekainid IC < 6 hod. 52–95 % Pacient bez štrukturálneho ochorenia srdca
Amiodarón III 6–8 hod. 44–80 % Pacient so štrukturálnym ochorením srdca /
HFrEF
Vernakalant III < 10 min. 50–70 % Nedávna FiP (< 7 dní)
Ibutilid III 30–90 min. (FiP)
< 60 min. (FluP) 		30–50 % (FiP)
60–75 % (FluP) 		FiP alebo FluP, vrátane preexcitovanej FiP
Prokaínamid IA < 30 min. 50–75 % FiP s preexcitáciou
Schéma účinku antiarytmík triedy IC bez súčasnej blokády AV uzla znázorňujúca riziko prechodu fibrilácie predsiení do deblokovaného predsieňového flutteru s vedením 1 : 1.

Antiarytmiká IC a deblokovaný (1:1) flutter predsiení

  • Antiarytmiká IC spomaľujú vedenie v predsieňovom myokarde.
  • Pri FiP sa chaotická aktivita spomalí a môže sa organizovať do pravidelného reentry.
  • Výsledkom je flutter predsiení (často s nižšou predsieňovou frekvenciou ~200/min).
    • AV uzol môže začať tento „pomalý“ flutter prevádzať s prevodom 1:1.
    • Vznikne tak deblokovaný (1:1) flutter predsiení s frekvenciou komôr ~200/min.
  • Ako prevencia deblokovaného flutteru predsiení sa IC antiarytmiká podávajú s liekmi, ktoré spomaľujú vedenie cez AV uzol:
    • Betablokátory
    • Verapamil
    • Diltiazem
  • Pri IC antiarytmikách je riziko deblokovaného flutteru:
    • 2–6 % – ak sa súčasne nepodáva liečba spomaľujúca AV uzol.
Schéma kombinácie antiarytmík triedy IC s AV-uzol blokujúcimi liekmi znázorňujúca prechod fibrilácie predsiení do predsieňového flutteru s vedením 3 : 1.
Prevencia deblokovaného (1:1) flutteru predsiení pred podaním IC (propafenón, flekainid)
Liek Podanie Dávka Čas pred podaním IC
Metoprolol p.o. 25 mg 30 min pred podaním IC
Metoprolol i.v. 5 mg (počas 1–2 min) 20 min pred podaním IC
Verapamil p.o. 80 mg 30 min pred podaním IC
Verapamil i.v. 5 mg (počas 1–2 min) 5 min pred podaním IC
Diltiazem p.o. 60 mg 30 min pred podaním IC
Diltiazem i.v. 15 mg (počas 1–2 min) 5 min pred podaním IC

Pri preexcitovanej FiP sa odporúčajú antiarytmiká, ktoré predlžujú efektívnu refraktérnu periódu (ERP) akcesórnej dráhy:

  • Prokaínamid (trieda IA)
  • Ibutilid (trieda III)
  • Elektrická kardioverzia (pri hemodynamickej instabilite) – vitálna indikácia.

Pri preexcitovanej FiP sú kontraindikované antiarytmiká, ktoré spomaľujú vedenie cez AV uzol.

  • Ak sa spomalí vedenie cez AV uzol, FiP začne vo väčšej miere prechádzať na komory cez akcesórnu dráhu,
  • hrozí fibrilácia komôr a náhla kardiálna smrť.
Schéma preexcitovanej fibrilácie predsiení znázorňujúca kontraindikáciu AV-uzlových liekov s rizikom prechodu do fibrilácie komôr pri vedení cez akcesórnu dráhu.
Kontraindikované antiarytmiká – preexcitovaná fibrilácia predsiení
Liek Trieda Prečo kontraindikovaný
Verapamil, diltiazem IV (blokátory Ca2+ kanálov) Spomalia iba AV uzol → zvýšia vedenie cez akcesórnu dráhu
Betablokátory II Spomalia AV uzol → riziko rýchleho 1 : 1 vedenia po akcesórnej dráhe
Digoxín Inotropikum, AV-nodálny blokátor Zvyšuje parasympatikus → spomalenie AV uzla, preferenčné vedenie po dráhe
Adenozín AV-nodálny blokátor Blokuje AV uzol → umožní rýchly prenos impulzov cez akcesórnu dráhu
Amiodarón (i.v.) III Nepredvídateľný účinok na dráhu, riziko zrýchlenia vedenia

Udržanie sínusového rytmu (SR) po kardioverzii, aj napriek antiarytmickej liečbe, je individuálne.

  • SR pretrváva u 50–90 % pacientov (prvé 3 mesiace).
  • Dôležité je eliminovať rizikové faktory a trigre FiP (čo je niekedy obtiažne: stres, nedostatok spánku).

Dávkovanie atropínu pri bradykardii po kardioverzii FiP:

  • Dávka: 0,5–1 mg i.v. bolus
  • Interval: každé 3–5 min.
  • Max. dávka: 3 mg
Farmakologická (i.v.) kardioverzia fibrilácie predsiení Trieda
Trombus v ľavej predsieni sa považuje za vylúčený, ak sú splnené všetky nasledujúce kritériá:
  • Nevalvulárna novodiagnostikovaná FiP trvá < 24 hodín (podľa symptómov)
  • CHA₂DS₂-VA skóre 0–1
  • Bez TIA alebo CMP v anamnéze
  • EF > 50 %
 I
Flekainid alebo Propafenón (i.v.) sa odporúčajú na farmakologickú kardioverziu fibrilácie predsiení u pacientov bez štrukturálneho poškodenia srdca. I
Pred podaním IC antiarytmík (Flekainid, Propafenón) by sa mali podať lieky spomaľujúce AV uzol (Betablokátor, Verapamil, Diltiazem) ako prevencia deblokovaného flutteru predsiení s vedením 1:1. IIa
Vernakalant (i.v.) sa odporúča na farmakologickú kardioverziu fibrilácie predsiení u pacientov s EF >40%, bez infarktu za posledných 30 dní a bez závažnej aortálnej stenózy. I
Amiodarón (i.v.) sa odporúča na farmakologickú kardioverziu fibrilácie predsiení u pacientov so štrukturálnym poškodením srdca. I
Farmakologická kardioverzia sa neodporúča u pacientov (bez kardiostimulátora), ktorí majú:
  • syndrómom chorého sínusu,
  • AV blokádou II. alebo III. stupňa
  • QTc intervalom > 500 ms.
 III
Pri preexcitovanej FiP sú kontraindikované:
  • Adenozín
  • Verapamil
  • Diltiazem
  • Betablokátory
  • Digoxín
  • Amiodarón
 III


Schéma odporúčaní pre akútnu kardioverziu pri novodiagnostikovanej fibrilácii predsiení bez preexcitácie s výberom antiarytmík podľa ejekčnej frakcie ľavej komory.


Schéma odporúčaní pre akútnu kardioverziu pri novodiagnostikovanej preexcitovanej fibrilácii predsiení s kontraindikáciou AV nodálnych blokátorov a výberom antiarytmík podľa ejekčnej frakcie.

Tieto odporúčania sú neoficiálne a nepredstavujú oficiálne usmernenia vydané žiadnou odbornou kardiologickou spoločnosťou. Sú určené len na vzdelávacie a informačné účely.

Peter Blahut, MD

Peter Blahut, MD (Twitter(X), LinkedIn, PubMed)