Atriyal fibrilasyonun farmakolojik (intravenöz) kardiyoversiyonu

Farmakolojik (intravenöz) kardiyoversiyon, atriyal fibrilasyonun (AF) akut kardiyoversiyonu için kullanılır.

AF’nin farmakolojik (intravenöz) kardiyoversiyonu için endikasyonlar:

Farmakolojik (intravenöz) kardiyoversiyon öncesinde sol atriyum trombüsü dışlanmalıdır:

<24 saat süren ilk AF atağı olan hastada trombüs dışlanmaksızın kardiyoversiyon düşünülebilir.

Kontrendikasyonlar

Digoksin intoksikasyonu (artmış otomatizme bağlı aritmiler kardiyoversiyon sonrası kötüleşebilir)
Hipokalemi (<3.2 mmol/l)
Atriyal trombüs (en sık sol atriyal apendikste)
INR >4.5

Göreceli kontrendikasyonlar

Akut kritik durum (sepsis, miyokard infarktüsü vb.) veya risk durumu (alkol, ilaçlar, stres vb.)

AF’nin (intravenöz) kardiyoversiyonunda kullanılan antiaritmik ilaçlar:

Atriyal fibrilasyonun kardiyoversiyonu için antiaritmik ilaçlar (intravenöz)
Antiaritmik ilaç	Sınıf	Konversiyon süresi	Başarı oranı	Tipik hasta
Propafenon	IC	< 6 saat	%43–89	Yapısal kalp hastalığı olmayan hasta
Flekainid	IC	< 6 saat	%52–95	Yapısal kalp hastalığı olmayan hasta
Amiodaron	III	6–8 saat	%44–80	Yapısal kalp hastalığı / HFrEF olan hasta
Vernakalant	III	< 10 dk	%50–70	Yeni başlangıçlı AF (< 7 gün)
İbutilid	III	30–90 dk (AF) < 60 dk (atriyal flutter)	%30–50 (AF) %60–75 (atriyal flutter)	Pre-eksite AF dahil AF veya atriyal flutter
Prokainamid	IA	< 30 dk	%50–75	Pre-eksitasyonlu AF

Sınıf IC antiaritmik ilaçlar ve 1:1 iletilen atriyal flutter

Sınıf IC antiaritmik ilaçlar atriyal miyokardda iletiyi yavaşlatır.
AF’de kaotik elektriksel aktivite yavaşlayıp düzenlenerek düzenli bir re-entri devresine organize olabilir.
Sonuç atriyal flutterdır (sıklıkla daha düşük bir atriyal hızla ~200/dk).

AV düğüm bu “daha yavaş” flutterı 1:1 AV iletimi ile iletebilir.
Bu durum ventrikül hızının ~200/dk olduğu 1:1 iletilen atriyal fluttera yol açar.

1:1 iletilen atriyal flutterı önlemek için, Sınıf IC antiaritmik ilaçlar AV düğüm iletimini yavaşlatan ilaçlarla birlikte uygulanmalıdır:

Sınıf IC uygulamasından önce 1:1 iletilen atriyal flutterın önlenmesi (propafenon, flekainid)
İlaç	Uygulama yolu	Doz	Sınıf IC’den önce zamanlama
Metoprolol	oral	25 mg	Sınıf IC uygulamasından 30 dk önce
Metoprolol	intravenöz	1–2 dakika içinde 5 mg uygulanır	Sınıf IC uygulamasından 20 dk önce
Verapamil	oral	80 mg	Sınıf IC uygulamasından 30 dk önce
Verapamil	intravenöz	1–2 dakika içinde 5 mg uygulanır	Sınıf IC uygulamasından 5 dk önce
Diltiazem	oral	60 mg	Sınıf IC uygulamasından 30 dk önce
Diltiazem	intravenöz	1–2 dakika içinde 15 mg uygulanır	Sınıf IC uygulamasından 5 dk önce

Pre-eksite AF’de aksesuar yolun efektif refrakter periyodunu (ERP) uzatan antiaritmik ilaçlar önerilir:

Prokainamid (Sınıf IA)
İbutilid (Sınıf III)
Elektriksel kardiyoversiyon (hemodinamik instabilite durumunda) – vital endikasyon.

Pre-eksite AF’de AV nodal iletimi yavaşlatan antiaritmik ilaçlar kontrendikedir.

AV nodal iletim yavaşlatılırsa, AF impulsları ventriküllere tercihen aksesuar yol üzerinden iletilebilir,
ventriküler fibrilasyon ve ani kardiyak ölüm riski ile.

Kontrendike antiaritmik ilaçlar – pre-eksite atriyal fibrilasyon
İlaç	Sınıf	Kontrendikasyon nedeni
Verapamil, diltiazem	IV (Ca²⁺ kanal blokerleri)	Yalnız AV düğümü yavaşlatır → aksesuar yol üzerinden iletimi artırır
Beta-blokerler	II	AV düğümü yavaşlatır → aksesuar yol üzerinden hızlı 1:1 iletim riski
Digoksin	İnotrop ajan, AV nodal bloker	Parasempatik tonu artırır → AV nodal yavaşlama, aksesuar yol üzerinden tercihli iletim
Adenozin	AV nodal bloker	AV düğümü bloke eder → aksesuar yol üzerinden hızlı impuls iletimine izin verir
Amiodaron (intravenöz)	III	Aksesuar yol üzerindeki etkisi öngörülemez, iletimin hızlanması riski

Kardiyoversiyon sonrası antiaritmik tedaviye rağmen sinüs ritminin (SR) sürdürülmesi bireyseldir.

İlk 3 ayda hastaların %50–90’ında SR devam eder.
AF risk faktörlerinin ve tetikleyicilerinin ortadan kaldırılması esastır (bazen zordur: stres, uykusuzluk).

AF kardiyoversiyonu sonrası bradikardide atropin dozlaması:

Atriyal fibrilasyonun farmakolojik (intravenöz) kardiyoversiyonu	Sınıf
Aşağıdaki tüm kriterler sağlanıyorsa sol atriyum trombüsü dışlanmış kabul edilir: Non-valvüler yeni tanı AF, süresi < 24 saat (semptomlara göre) CHA₂DS₂-VA skoru 0–1 TIA veya inme öyküsü yok EF > 50 %	I
Yapısal kalp hastalığı olmayan hastalarda AF’nin farmakolojik kardiyoversiyonu için flekainid veya propafenon (intravenöz) önerilir.	I
Sınıf IC antiaritmik ilaçlar (flekainid, propafenon) uygulanmadan önce, 1:1 iletilen atriyal flutterı önlemek için AV nodal blokaj yapan ajanlar (beta-bloker, verapamil, diltiazem) uygulanmalıdır.	IIa
EF >40% olan, son 30 gün içinde miyokard infarktüsü geçirmemiş ve ağır aort darlığı olmayan hastalarda AF’nin farmakolojik kardiyoversiyonu için vernakalant (intravenöz) önerilir.	I
Yapısal kalp hastalığı olan hastalarda AF’nin farmakolojik kardiyoversiyonu için amiodaron (intravenöz) önerilir.	I
Aşağıdakileri olan hastalarda (kalp pili olmayan) farmakolojik kardiyoversiyon önerilmez: hasta sinüs sendromu, ikinci veya üçüncü derece AV blok, QTc aralığı > 500 ms.	III
Pre-eksite AF’de aşağıdakiler kontrendikedir: Adenozin Verapamil Diltiazem Beta-blokerler Digoksin Amiodaron	III