Cardioversion pharmacologique (intraveineuse) de la fibrillation atriale

La cardioversion pharmacologique (intraveineuse) est utilisée pour la cardioversion aiguë de la fibrillation atriale (FA).

Indications de la cardioversion pharmacologique (intraveineuse) de la FA :

Épisode symptomatique de FA (patient hémodynamiquement stable)

Le patient présente une FA paroxystique ou persistante connue.

Premier épisode de FA
Cardioversion programmée d’une FA persistante

Cependant, la cardioversion électrique est préférée car elle est plus efficace.

Schéma de la cardioversion pharmacologique de la fibrillation auriculaire par antiarythmiques intraveineux, soulignant la nécessité d’exclure un thrombus de l’oreillette gauche avant le rétablissement du rythme sinusal.

Avant la cardioversion pharmacologique (intraveineuse), un thrombus de l’oreillette gauche doit être exclu :

Anticoagulation (>4 semaines ; non interrompue le jour de la cardioversion), ou
Échocardiographie transœsophagienne (datant de moins de 24 heures).

Si le patient présente un premier épisode de FA durant <24 heures, une cardioversion peut être envisagée sans exclusion de thrombus.

Une durée de FA <24 heures basée sur les symptômes ne peut pas être confirmée avec une certitude absolue,
car le patient peut présenter des paroxysmes de FA asymptomatiques.

Contre-indications

Intoxication à la digoxine (les arythmies liées à une automaticité accrue peuvent s’aggraver après cardioversion)
Hypokaliémie (<3,2 mmol/l)
Thrombus atrial (le plus souvent dans l’appendice auriculaire gauche)
INR >4,5

Contre-indications relatives

Affection aiguë critique (sepsis, infarctus du myocarde, etc.) ou état à risque (alcool, drogues, stress, etc.)

Médicaments antiarythmiques utilisés pour la cardioversion (intraveineuse) de la FA :

Propafénone (classe IC) – peut déclencher un flutter atrial conduit en 1:1
Flécaïnide (classe IC) – peut déclencher un flutter atrial conduit en 1:1
Amiodarone (classe III) – sûre en cas de cardiopathie structurelle
Vernakalant (classe III) – antiarythmique atrio-sélectif
Ibutilide (classe III) – peut être utilisé en cas de FA pré-excitée
Procaïnamide (classe IA) – peut être utilisée en cas de FA pré-excitée

Médicaments antiarythmiques pour la cardioversion de la fibrillation atriale (intraveineuse)
Médicament antiarythmique	Classe	Délai de conversion	Taux de succès	Patient type
Propafénone	IC	< 6 h	43–89 %	Patient sans cardiopathie structurelle
Flécaïnide	IC	< 6 h	52–95 %	Patient sans cardiopathie structurelle
Amiodarone	III	6–8 h	44–80 %	Patient avec cardiopathie structurelle / IC à FEVG réduite
Vernakalant	III	< 10 min	50–70 %	FA récente (< 7 jours)
Ibutilide	III	30–90 min (FA) < 60 min (flutter atrial)	30–50 % (FA) 60–75 % (flutter atrial)	FA ou flutter atrial, incluant la FA pré-excitée
Procaïnamide	IA	< 30 min	50–75 %	FA avec pré-excitation

Schéma de l’effet des antiarythmiques de classe IC sans blocage concomitant du nœud AV illustrant le risque de transformation de la fibrillation auriculaire en flutter auriculaire non bloqué avec conduction 1:1.

Antiarythmiques de classe IC et flutter atrial conduit en 1:1

Les antiarythmiques de classe IC ralentissent la conduction dans le myocarde atrial.
En FA, l’activité électrique chaotique peut ralentir et s’organiser en un circuit de réentrée régulier.
Il en résulte un flutter atrial (souvent avec une fréquence atriale plus basse d’environ 200/min).

Le nœud AV peut conduire ce flutter « plus lent » avec une conduction AV 1:1.
Il en résulte un flutter atrial conduit en 1:1 avec une fréquence ventriculaire d’environ 200/min.

Pour prévenir un flutter atrial conduit en 1:1, les antiarythmiques de classe IC doivent être administrés avec des médicaments ralentissant la conduction nodale AV :

Bêta-bloquants
Vérapamil
Diltiazem

Le risque de flutter atrial conduit en 1:1 avec les antiarythmiques de classe IC est :

2–6 % – en l’absence de traitement ralentisseur nodal AV associé.

Schéma de la combinaison d’antiarythmiques de classe IC avec des médicaments bloquant le nœud AV illustrant la transformation de la fibrillation auriculaire en flutter auriculaire avec conduction 3:1.

Prévention d’un flutter atrial conduit en 1:1 avant l’administration d’une classe IC (propafénone, flécaïnide)
Médicament	Voie	Dose	Délai avant la classe IC
Métoprolol	orale	25 mg	30 min avant l’administration de la classe IC
Métoprolol	intraveineuse	5 mg administrés sur 1–2 minutes	20 min avant l’administration de la classe IC
Vérapamil	orale	80 mg	30 min avant l’administration de la classe IC
Vérapamil	intraveineuse	5 mg administrés sur 1–2 minutes	5 min avant l’administration de la classe IC
Diltiazem	orale	60 mg	30 min avant l’administration de la classe IC
Diltiazem	intraveineuse	15 mg administrés sur 1–2 minutes	5 min avant l’administration de la classe IC

En cas de FA pré-excitée, les antiarythmiques qui prolongent la période réfractaire effective (PRE) de la voie accessoire sont recommandés :

Procaïnamide (classe IA)
Ibutilide (classe III)
Cardioversion électrique (en cas d’instabilité hémodynamique) – indication vitale.

En cas de FA pré-excitée, les antiarythmiques ralentissant la conduction nodale AV sont contre-indiqués.

Si la conduction nodale AV est ralentie, les impulsions de FA peuvent se conduire préférentiellement vers les ventricules via la voie accessoire,
avec un risque de fibrillation ventriculaire et de mort subite.

Schéma de la fibrillation auriculaire préexcitée illustrant la contre-indication des médicaments agissant sur le nœud AV en raison du risque d’évolution vers une fibrillation ventriculaire via une voie accessoire.

Antiarythmiques contre-indiqués – fibrillation atriale pré-excitée
Médicament	Classe	Raison de la contre-indication
Vérapamil, diltiazem	IV (inhibiteurs des canaux Ca²⁺)	Ralentissent uniquement le nœud AV → augmentent la conduction via la voie accessoire
Bêta-bloquants	II	Ralentissent le nœud AV → risque de conduction rapide en 1:1 via la voie accessoire
Digoxine	Agent inotrope, ralentisseur nodal AV	Augmente le tonus parasympathique → ralentissement nodal AV, conduction préférentielle via la voie accessoire
Adénosine	Ralentisseur nodal AV	Bloque le nœud AV → permet une conduction rapide des impulsions via la voie accessoire
Amiodarone (intraveineuse)	III	Effet imprévisible sur la voie accessoire, risque d’accélération de la conduction

Le maintien du rythme sinusal (RS) après cardioversion, malgré un traitement antiarythmique, est individuel.

Le RS persiste chez 50–90 % des patients (premiers 3 mois).
L’élimination des facteurs de risque et des déclencheurs de la FA est essentielle (parfois difficile : stress, privation de sommeil).

Posologie de l’atropine en cas de bradycardie après cardioversion de FA :

Dose : bolus de 0,5–1 mg par voie intraveineuse
Intervalle : toutes les 3–5 minutes
Dose maximale : 3 mg

Cardioversion pharmacologique (intraveineuse) de la fibrillation atriale	Classe
Un thrombus de l’oreillette gauche est considéré comme exclu si tous les critères suivants sont remplis : FA non valvulaire nouvellement diagnostiquée durant < 24 heures (selon les symptômes) Score CHA₂DS₂-VA 0–1 Absence d’antécédent d’AIT ou d’AVC FE > 50 %	I
La flécaïnide ou la propafénone (intraveineuses) sont recommandées pour la cardioversion pharmacologique de la fibrillation atriale chez les patients sans cardiopathie structurelle.	I
Avant l’administration d’antiarythmiques de classe IC (flécaïnide, propafénone), des ralentisseurs nodaux AV (bêta-bloquant, vérapamil, diltiazem) doivent être administrés afin de prévenir un flutter atrial conduit en 1:1.	IIa
Le vernakalant (intraveineux) est recommandé pour la cardioversion pharmacologique de la fibrillation atriale chez les patients avec une FE >40 %, sans infarctus du myocarde dans les 30 derniers jours et sans sténose aortique sévère.	I
L’amiodarone (intraveineuse) est recommandée pour la cardioversion pharmacologique de la fibrillation atriale chez les patients avec cardiopathie structurelle.	I
La cardioversion pharmacologique n’est pas recommandée chez les patients (sans stimulateur) présentant : une maladie du sinus, un bloc AV du deuxième ou du troisième degré, un intervalle QTc > 500 ms.	III
En cas de FA pré-excitée, les traitements suivants sont contre-indiqués : Adénosine Vérapamil Diltiazem Bêta-bloquants Digoxine Amiodarone	III