心房颤动的抗心律失常药物治疗——基本原则

以下概念与原则是心房颤动（房颤）抗心律失常药物治疗的关键：

动作电位

结区动作电位
非结区动作电位

使用依赖性抗心律失常药物（ⅠC类——普罗帕酮、氟卡尼）
反向使用依赖性抗心律失常药物（Ⅲ类——索他洛尔（最强）、胺碘酮、决奈达隆）
有效不应期（Ⅲ类与ⅠA类）
自主神经系统

交感神经系统（Ⅱ类——β受体阻滞剂）
副交感神经系统（地高辛）

动作电位

心脏内每个心肌细胞的细胞膜内外存在电位差。

该电位差源于细胞膜两侧离子浓度差异（主要为Na⁺、K⁺、Ca²⁺）
以及由Na⁺/K⁺-ATP酶维持的选择性通透性。

在心动周期中，离子跨膜运动，电位随之发生变化。
心动周期中电位变化可用动作电位（AP）曲线表示。
动作电位在窦房结自发产生，随后经相邻心肌细胞传播至心房。

结区动作电位

又称起搏细胞动作电位（AP）。
存在于窦房结与房室结，故称结区动作电位。
其为自发产生，即可反复发生自发去极化。
自发去极化由If电流介导，此过程中Na⁺离子跨膜进入细胞。
其为慢反应动作电位，因为去极化过程中Ca²⁺离子跨膜进入较慢。
其起始（去极化）缓慢但持续时间短，因此较快可再次产生新的动作电位。
包含3个时相（4、0、3），各时相有特定离子跨膜运动。

结区动作电位与抗心律失常药物
药物	类别	机制	窦房结	房室结
β受体阻滞剂	Ⅱ类	↓交感张力	↓频率	↓传导
钙通道阻滞剂	Ⅳ类	Ca²⁺通道阻滞	↓频率	↓传导
地高辛	–	↑副交感张力	↓频率	↓传导
伊伐布雷定	–	If通道阻滞	↓频率	–

非结区动作电位

又称非起搏细胞动作电位（AP）。
存在于心房、心室工作心肌及浦肯野纤维。
其不自发去极化，需要相邻心肌细胞的动作电位触发。
其为快反应动作电位，因为去极化过程中Na⁺离子快速跨膜进入细胞。
包含5个时相（0、1、2、3、4），各时相有特定离子跨膜运动。

非结区动作电位（AP）与抗心律失常药物
药物	类别	机制	动作电位	心电图（QRS/QT）
奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺	Ⅰ A类	Na⁺ + K⁺通道阻滞	↑AP	↑QT
利多卡因、美西律	Ⅰ B类	Na⁺通道阻滞（缺血组织）	↓AP	↓QT
氟卡尼、普罗帕酮	Ⅰ C类	强Na⁺通道阻滞	≈AP	↑QRS，QT≈
胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆	Ⅲ类	K⁺通道阻滞	↑AP	↑QT

非结区动作电位自窦房结起逐步跨心房肌传播，心房去极化（0期）在心电图上表现为P波。去极化波跨越心房所需时间<100 ms，因此P波时限<100 ms。

非结区动作电位自心房经房室结传至浦肯野纤维及心室。心室去极化（0期）在心电图上表现为QRS波群。去极化波跨越心室所需时间<110 ms，因此QRS时限<110 ms。

有效不应期（ERP）

指自去极化开始（0期）至复极末端附近（3期末）的时间。
在ERP期间，心肌细胞不能再次去极化，即不能产生新的动作电位，

因为Na⁺通道在去极化后需恢复至静息状态方可再次被激活。

ERP时长在心电图上反映为QT间期。

QT间期代表非结区动作电位持续时间。

ERP（QT间期）主要由ⅠA类与Ⅲ类抗心律失常药物延长，

因为其阻滞K⁺通道，从而减慢复极。

ERP延长意味着心肌在更长时间内处于不可兴奋状态，从而防止冲动快速再次传播，

从而降低快速房颤时的最高心室率，并
预防折返。

IC类抗心律失常药物使用依赖性示意图，显示在心动过速与窦性心律下频率依赖性的钠通道阻滞作用，体现氟卡尼和普罗帕酮的效果。

使用依赖性抗心律失常药物

使用依赖性是指抗心律失常药物与离子通道结合的程度

在较高心率（>90/min）时更强。

包括ⅠC类抗心律失常药物（普罗帕酮、氟卡尼），其在房颤中的用途为：

将快速房颤（>100/min）药物复律为窦性心律
维持窦性心律（节律控制）

作用机制（使用依赖性抗心律失常药物）：

优先与处于激活或失活状态的Na⁺通道结合
心率越高（>90/min）→阻滞程度越大（使用依赖性）
在心动过速时，舒张期（动作电位4期）缩短，

因此Na⁺通道更长时间处于激活或失活状态，
ⅠC类抗心律失常药物与Na⁺通道结合时间更长→累积效应更强。

III类抗心律失常药物反向使用依赖性示意图，显示在心动过缓时钾通道阻滞更明显，导致动作电位和QT间期延长，并增加尖端扭转型室速风险。

反向使用依赖性抗心律失常药物

反向使用依赖性是指抗心律失常药物与离子通道结合的程度

在较低心率（<90/min）时更强。

包括Ⅲ类抗心律失常药物（索他洛尔（最强）、胺碘酮、决奈达隆）。
其在房颤中的用途为：

维持窦性心律（节律控制）

作用机制（反向使用依赖性抗心律失常药物）：

优先与K⁺通道（4期）结合并阻滞K⁺通道

随后3期的K⁺通道亦被阻滞，导致QT间期延长。

心率越低（心动过缓）→阻滞程度越大（反向使用依赖性）
在较慢心率时，舒张期（4期）及整个动作电位（3期）延长。

使用依赖性与反向使用依赖性抗心律失常药物
类别	抗心律失常药物	机制	类型	心电图影响	停药指征
Ⅰ A类	奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺	Na⁺与K⁺通道阻滞	使用依赖性	↑QT； ↑QRS/PR（±轻度）	QTc > 500 ms或 ΔQTc > 60 ms； QRS ↑ ≥ 25 %或 > 120 – 130 ms
Ⅰ B类	利多卡因，美西律	Na⁺通道阻滞（缺血组织）	使用依赖性	↓QT； QRS≈； PR≈	QRS较基线↑ ≥ 25 % 或出现束支传导阻滞
Ⅰ C类	氟卡尼，普罗帕酮	强Na⁺通道阻滞	使用依赖性	↑QRS； QT≈； PR≈/↑	QRS ↑ ≥ 25 %或 > 120 – 130 ms； PR > 240 ms；新发束支传导阻滞/房室传导阻滞
Ⅲ类	索他洛尔，多非利特，伊布利特	K⁺通道阻滞	反向使用依赖性	↑QT（HR < 50/min时尖端扭转型室速风险增加）	QTc > 500 ms或ΔQTc > 60 ms； HR < 50 – 60/min
Ⅲ类	胺碘酮	K⁺、Na⁺、Ca²⁺通道阻滞 + β受体阻滞	反向使用依赖性（轻度）	↑QT（轻度）； ± ↑PR/QRS	QTc > 500 ms； HR < 50/min；房室传导阻滞、束支传导阻滞
Ⅲ类	决奈达隆	K⁺、Na⁺、Ca²⁺通道阻滞 + β受体阻滞（较弱）	反向使用依赖性（轻度）	↑QT（轻度）	QTc > 500 ms； HR < 50/min；房室传导阻滞、束支传导阻滞

BBB – 束支传导阻滞（RBBB或LBBB），TdP – 尖端扭转型室性心动过速

自主神经系统主要由两部分相互拮抗的成分构成：

交感神经系统
副交感神经系统

交感神经系统

交感神经系统的主要介质为儿茶酚胺，其与肾上腺素能受体结合：

儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）
肾上腺素能受体（α1、α2、β1、β2、β3）

在抗心律失常药物治疗中，β受体尤为重要：

β1——位于心脏，主要分布于窦房结，房室结分布较少
β2——位于支气管、肺及血管

交感神经系统主要由Ⅱ类抗心律失常药物（β受体阻滞剂）作用。

副交感神经占优势的示意图，显示迷走神经活动增强，导致心率下降以及心电图PP和PQ间期延长。

副交感神经系统

副交感神经的主要神经为迷走神经。
其支配瞳孔、唾液腺、支气管、胃肠道、膀胱及心脏。
在心脏中，迷走神经主要支配房室结，窦房结支配相对较少；亦支配心房肌，对心室支配极少。
窦房结主要由右侧迷走神经支配。
房室结主要由左侧迷走神经支配。

因此，在终止室上性心动过速（AVNRT、AVRT）时，按摩左侧颈动脉窦更为有效。

副交感神经系统主要受地高辛影响。

自主神经系统与抗心律失常药物
药物	对神经系统的作用	机制	作用
β受体阻滞剂	抑制交感张力	β1（±β2）受体阻滞	↓窦房结频率；↓房室传导
地高辛	增强副交感张力	↑迷走神经张力	↓房室传导；± ↓窦房结频率