Antiarytmická liečba fibrilácie predsiení - Základné princípy

Pre antiarytmickú farmakologickú liečbu fibrilácie predsiení (FiP) sú kľúčové nasledujúce pojmy a princípy:

• Akčný potenciál
• Nodálny akčný potenciál
• Ne-nodálny akčný potenciál
• Use-dependent antiarytmiká (trieda IC - Propafenón, Flekainid)
• Reverse use-dependent antiarytmiká (trieda III - Sotalol - najsilnejší, Amiodarón, Dronedarón)
• Efektívna refraktérna perióda (trieda III a IA)
• Autonómny nervový systém
• Sympatikus (trieda II - Betablokátory)
• Parasympatikus (Digoxín)

Akčný potenciál

• Každý kardiomyocyt v srdci má elektrické napätie medzi vonkajšou a vnútornou stranou membrány.
• Toto napätie vzniká v dôsledku rozdielnych koncentrácií iónov (najmä Na⁺, K⁺ a Ca²⁺) na oboch stranách membrány
• a jej selektívnej priepustnosti udržiavanej Na⁺/K⁺-ATPázou.
• Počas srdcového cyklu sa ióny presúvajú cez membránu a následne sa mení elektrické napätie.
• Zmenu elektrického napätia počas srdcového cyklu zobrazuje krivka akčného potenciálu (AP).
• AP vzniká spontánne v SA uzle a potom sa cez susediace kardiomyocyty postupne šíri na predsiene.

Nodálny akčný potenciál

• Označuje sa aj ako pacemaker akčný potenciál (AP).
• Nachádza sa v SA uzle a AV uzle, preto sa označuje ako nodálny AP.
• Vzniká spontánne, čiže spontánne dochádza opakovane ku depolarizácii.
• Spontánnu depolarizáciu zabezpečujú If prúdy, kedy cez membránu prestupujú ióny (Na⁺).
• Je pomalý AP, pretože počas depolarizácie prestupujú ióny (Ca²⁺) cez membránu pomaly.
• Má pomalý začiatok (depolarizáciu), ale trvá krátko, takže relatívne rýchlo vzniká ďalší AP.
• Má 3 fázy (4, 0, 3), počas každej fázy prestupujú cez membránu určité ióny.

Ne-nodálny akčný potenciál

• Označuje sa aj ako non-pacemaker akčný potenciál (AP).
• Nachádza sa v pracovnom myokarde predsiení, komôr a v Purkiňových vláknach.
• Nedepolarizuje sa spontánne, musí čakať na AP zo susedného kardiomyocytu, ktorý ho potom spustí.
• Je rýchly, pretože počas depolarizácie prestupujú ióny (Na⁺) cez membránu rýchlo.
• Má 5 fáz (0, 1, 2, 3, 4), počas každej fázy prestupujú cez membránu určité ióny.

Ne-nodálny AP sa postupne šíri z SA uzla po myokarde predsiení a depolarizáciu predsiení (fázu 0) vidíme na EKG ako P vlnu. Depolarizačná vlna prejde cez predsiene za < 100 ms, preto má P vlna šírku < 100 ms.

Ne-nodálny AP sa postupne šíri z predsiení cez AV uzol na Purkyňové vlákna a na komory, depolarizáciu komôr (fázu 0) vidíme na EKG ako QRS komplex. Depolarizačná vlna prejde cez komory za < 110 ms, preto je QRS široký < 110 ms.

Efektívna refraktérna perióda (ERP)

• Je čas od začiatku depolarizácie (fáza 0) po takmer koniec repolarizácie (fáza 3)
• Počas ERP nemôže v kardiomyocytoch vzniknúť ďalšia depolarizácia, teda ďalší akčný potenciál,
• pretože Na⁺ kanály sa musia po depolarizácii dostať do pokojového stavu, aby mohli byť opäť depolarizované.
• Dĺžku ERP vidíme na EKG ako QT interval.
• QT interval je dĺžka ne-nodálneho AP
• ERP (QT interval) predlžujú hlavne antiarytmiká: IA a III.
• pretože blokujú K⁺ kanály a tým spomaľujú repolarizáciu.
• Dlhšia ERP znamená, že myokard je dlhšie neexcitabilný, čo zabraňuje rýchlemu opätovnému šíreniu impulzov
• znižuje sa tak maximálna frekvencia pri tachy-FiP a
• zabraňuje vzniku reentry.

Use-dependence antiarytmiká

• Use-dependence je označenie pre antiarytmiká, ktoré sa viažu na iónové kanály
• intenzívnejšie počas vyššej frekvencie (> 90/min.)
• Patria tu antiarytmiká triedy IC (Propafenón, Flekainid), pri FiP sa používajú na:
• medikamentóznu kardioverziu tachy-FiP (>100/min.) na sínusový rytmus
• udržanie sínusového rytmu (kontrola rytmu)
• Mechanimus účinku (use-dependence antiarytmiká):
• Viažu sa prednostne na aktivované a inaktivované Na⁺ kanály
• Vyššia srdcová frekvencia (> 90/min.) → väčší stupeň blokády (use-dependence)
• Pri tachykardii sa skracuje diastola (fáza 4 akčného potenciálu),
• Na⁺ kanály tak zostávajú dlhšie aktivované alebo inaktivované
• Antiarytmiká IC tak zostávajú dlhšie naviazané na Na⁺ kanály → vyšší kumulatívný účinok.

Reverse use-dependence antiarytmiká

• Reverse use-dependence je označenie pre antiarytmiká, ktoré sa viažu na iónové kanály
• intenzívnejšie počas nižšej frekvencie (< 90/min.)
• Patria tu antiarytmiká triedy III (Sotalol - najsilnejší, Amiodarón, Dronedarón)
• Pri FiP sa používajú na:
• udržanie sínusového rytmu (kontrola rytmu)
• Mechanizmus účinku (reverse use-dependence antiarytmiká):
• Viažu sa prednostne na K⁺ kanály (fáza 4) a zablokujú K⁺ kanály
• Následne sú zablokované K⁺ kanály aj vo fáze 3 a výsledok je predlženie QT intervalu
• Nižšia srdcová frekvencia (bradykardia) → väčší stupeň blokády (reverse use-dependence)
• Pri pomalej frekvencii sa predlžuje diastola (fáza 4) a celý akčný potenciál (fáza 3)

BBB – Bundle Branch Block (RBBB or LBBB), TdP - Torsades de Pointes

Autonómny nervový systém má 2 hlavné protichodné zložky:

• Sympatikus
• Parasympatikus

Sympatikus

• Hlavné mediátory sympatika sú katecholamíny, ktoré sa viažu na adrenergné receptory
• Katecholamíny (adrenalín, noradrenalín, dopamín)
• Adrenergné receptory (α1, α2, β1, β2, β3)
• Pre antiarytmiká sú podstatné beta receptory:
• β1 – nachádzajú sa v srdci, najviac v SA uzle, menej v AV uzle
• β2 – nachádzajú sa v bronchoch, pľúcach, cievach
• Na sympatikus pôsobia hlavne antiarytmiká II. triedy (betablokátory)

Parasympatikus

• Hlavný nerv parasympatika je nervus vagus
• Inervuje zrenice, slinné žľazy, bronchy, gastrointestinálny trakt, močový mechúr a aj srdce
• Vagus inervuje v srdci dominantne AV uzol a menej SA uzol, potom inervuje myokard predsiení a minimálne komory
• SA uzol je inervovaný cez pravý vagus
• AV uzol je inervovaný cez ľavý vagus
• preto je lepšie na termináciu supraventrikulárnej tachykardie (AVNRT, AVRT) masírovať na krku ľavý karotický sínus.
• Na parasympatikus pôsobí hlavne digoxín