العلاج المضاد لاضطراب النظم للرجفان الأذيني – المبادئ الأساسية

المفاهيم والمبادئ التالية أساسية للعلاج الدوائي المضاد لاضطراب النظم للرجفان الأذيني (AF):

• جهد الفعل
• جهد الفعل العقدي
• جهد الفعل غير العقدي
• الأدوية المضادة لاضطراب النظم المعتمدة على الاستخدام (الفئة IC – بروبافينون، فليكاينيد)
• الأدوية المضادة لاضطراب النظم ذات الاعتماد العكسي على الاستخدام (الفئة III – سوتالول – الأقوى، أميودارون، درونيدارون)
• فترة الجموح الفعّالة (الفئة III وIA)
• الجهاز العصبي الذاتي
• الجهاز العصبي الودي (الفئة II – حاصرات بيتا)
• الجهاز العصبي نظير الودي (ديجوكسين)

جهد الفعل

• لكل خلية عضلية قلبية في القلب فرق جهد كهربائي بين السطحين الخارجي والداخلي للغشاء.
• ينشأ هذا الجهد نتيجة اختلاف تراكيز الشوارد (وخاصة Na⁺ وK⁺ وCa²⁺) على جانبي الغشاء
• ونفاذيته الانتقائية التي تحافظ عليها مضخة Na⁺/K⁺-ATPase.
• خلال الدورة القلبية، تنتقل الشوارد عبر الغشاء ويتغير الجهد الكهربائي تبعًا لذلك.
• يمثل تغير الجهد الكهربائي خلال الدورة القلبية بمنحنى جهد الفعل (AP).
• ينشأ جهد الفعل تلقائيًا في العقدة الجيبية (SA) ثم ينتشر عبر الخلايا العضلية القلبية المجاورة إلى الأذينين.

جهد الفعل العقدي

• يُسمّى أيضًا جهد الفعل الناظم للخطى (AP).
• يوجد في العقدة الجيبية (SA) والعقدة الأذينية البطينية (AV)، ولذلك يُسمّى جهد الفعل العقدي.
• ينشأ تلقائيًا، أي تحدث إزالة استقطاب تلقائية بشكل متكرر.
• تتوسط إزالة الاستقطاب التلقائية تيارات If، وخلالها تعبر شوارد Na⁺ الغشاء.
• هو جهد فعل بطيء لأن شوارد Ca²⁺ تعبر الغشاء ببطء أثناء إزالة الاستقطاب.
• له بداية بطيئة (إزالة الاستقطاب) لكنه قصير المدة، لذا يتولد جهد فعل جديد بسرعة نسبية.
• له 3 مراحل (4، 0، 3)، تعبر خلالها شوارد محددة الغشاء في كل مرحلة.

جهد الفعل غير العقدي

• يُسمّى أيضًا جهد الفعل غير الناظم للخطى (AP).
• يوجد في العضلة القلبية العاملة في الأذينين والبطينين وفي ألياف بوركنجي.
• لا يُزال استقطابه تلقائيًا؛ بل يتطلب جهد فعل من خلية عضلية قلبية مجاورة ليُفعِّله.
• هو سريع لأن شوارد Na⁺ تعبر الغشاء بسرعة أثناء إزالة الاستقطاب.
• له 5 مراحل (0، 1، 2، 3، 4)، تعبر خلالها شوارد محددة الغشاء في كل مرحلة.

ينتشر جهد الفعل غير العقدي تدريجيًا من العقدة الجيبية عبر عضلة الأذين، وتظهر إزالة الاستقطاب الأذيني (المرحلة 0) على ECG كموجة P. تعبر موجة إزالة الاستقطاب الأذينين خلال < 100 ms؛ لذا فإن مدة موجة P هي < 100 ms.

ينتشر جهد الفعل غير العقدي من الأذينين عبر العقدة الأذينية البطينية إلى ألياف بوركنجي والبطينين. وتظهر إزالة الاستقطاب البطيني (المرحلة 0) على ECG كمركب QRS. تعبر موجة إزالة الاستقطاب البطينين خلال < 110 ms؛ لذا فإن مدة QRS هي < 110 ms.

فترة الجموح الفعّالة (ERP)

• الزمن من بدء إزالة الاستقطاب (المرحلة 0) حتى قرابة نهاية عودة الاستقطاب (المرحلة 3)
• خلال ERP، لا يمكن حدوث إزالة استقطاب إضافية، أي لا يمكن حدوث جهد فعل إضافي، في الخلايا العضلية القلبية،
• لأن قنوات Na⁺ يجب أن تعود إلى حالة الراحة بعد إزالة الاستقطاب قبل أن تُفعّل مجددًا.
• تنعكس مدة ERP على ECG على شكل فترة QT.
• تمثل فترة QT مدة جهد الفعل غير العقدي
• تُطوّل ERP (فترة QT) بشكل رئيسي أدوية الفئة IA والفئة III المضادة لاضطراب النظم،
• لأنها تحصر قنوات K⁺ وبالتالي تُبطئ عودة الاستقطاب.
• تعني ERP الأطول أن العضلة القلبية تبقى غير قابلة للاستثارة لمدة أطول، مما يمنع إعادة انتشار النبضات بسرعة
• وبذلك يُخفّض الحد الأقصى لمعدل البطين أثناء تسرّع الرجفان الأذيني (tachy-AF) و
• يمنع إعادة الدخول (re-entry).

الأدوية المضادة لاضطراب النظم المعتمدة على الاستخدام

• يشير الاعتماد على الاستخدام إلى أدوية مضادة لاضطراب النظم ترتبط بقنوات الشوارد
• بشكل أشد عند معدلات قلب أعلى (> 90/min)
• يشمل ذلك أدوية الفئة IC المضادة لاضطراب النظم (بروبافينون، فليكاينيد)، والتي تُستخدم في الرجفان الأذيني من أجل:
• تقويم النظم الدوائي لتسرّع الرجفان الأذيني (tachy-AF) (> 100/min) إلى النظم الجيبي
• المحافظة على النظم الجيبي (ضبط النظم)
• آلية التأثير (الأدوية المضادة لاضطراب النظم المعتمدة على الاستخدام):
• ترتبط تفضيليًا بقنوات Na⁺ المُفعّلة وغير المُفعّلة
• معدل قلب أعلى (> 90/min) → درجة حصر أكبر (اعتماد على الاستخدام)
• أثناء تسرّع القلب، يقصر الانبساط (المرحلة 4 من جهد الفعل)،
• فتبقى قنوات Na⁺ مدة أطول في الحالة المُفعّلة أو غير المُفعّلة
• ولذلك تبقى أدوية الفئة IC مرتبطة بقنوات Na⁺ لمدة أطول → تأثير تراكمي أعلى.

الأدوية المضادة لاضطراب النظم ذات الاعتماد العكسي على الاستخدام

• يشير الاعتماد العكسي على الاستخدام إلى أدوية مضادة لاضطراب النظم ترتبط بقنوات الشوارد
• بشكل أشد عند معدلات قلب أقل (< 90/min)
• يشمل ذلك أدوية الفئة III المضادة لاضطراب النظم (سوتالول – الأقوى، أميودارون، درونيدارون)
• في الرجفان الأذيني، تُستخدم من أجل:
• المحافظة على النظم الجيبي (ضبط النظم)
• آلية التأثير (الأدوية المضادة لاضطراب النظم ذات الاعتماد العكسي على الاستخدام):
• ترتبط تفضيليًا بقنوات K⁺ (المرحلة 4) وتحصر قنوات K⁺
• وبالتالي تُحصر قنوات K⁺ أيضًا في المرحلة 3، مما يؤدي إلى إطالة فترة QT
• معدل قلب أقل (بطء القلب) → درجة حصر أكبر (اعتماد عكسي على الاستخدام)
• عند معدلات قلب أبطأ، يطول الانبساط (المرحلة 4) ويطول جهد الفعل بالكامل (المرحلة 3)

BBB – حصار فرع الحزمة (RBBB أو LBBB)، TdP – Torsades de Pointes

يتكون الجهاز العصبي الذاتي من مكوّنين رئيسيين متعاكسين:

• الجهاز العصبي الودي
• الجهاز العصبي نظير الودي

الجهاز العصبي الودي

• الوسطاء الرئيسيون للجهاز العصبي الودي هم الكاتيكولامينات، التي ترتبط بالمستقبلات الأدرينرجية
• الكاتيكولامينات (الأدرينالين، النورأدرينالين، الدوبامين)
• المستقبلات الأدرينرجية (α1، α2، β1، β2، β3)
• بالنسبة للأدوية المضادة لاضطراب النظم، تُعد مستقبلات بيتا ذات أهمية خاصة:
• β1 – موجودة في القلب، وبالدرجة الأكبر في العقدة الجيبية SA وبدرجة أقل في العقدة الأذينية البطينية AV
• β2 – موجودة في القصبات والرئتين والأوعية
• يُستهدف الجهاز العصبي الودي بشكل رئيسي بواسطة أدوية الفئة II المضادة لاضطراب النظم (حاصرات بيتا)

الجهاز العصبي نظير الودي

• العصب نظير الودي الرئيسي هو العصب المبهم
• يعصب الحدقات والغدد اللعابية والقصبات والجهاز الهضمي والمثانة والقلب
• في القلب، يعصب العصب المبهم بصورة رئيسية العقدة الأذينية البطينية AV وبدرجة أقل العقدة الجيبية SA؛ كما يعصب عضلة الأذين وبشكل طفيف البطينين
• تتعصب العقدة الجيبية عبر المبهم الأيمن
• تتعصب العقدة الأذينية البطينية عبر المبهم الأيسر
• لذلك، لإنهاء تسرّع القلب فوق البطيني (AVNRT، AVRT)، يكون تدليك الجيب السباتي الأيسر أكثر فاعلية.
• يتأثر الجهاز العصبي نظير الودي بشكل رئيسي بالديجوكسين