Tratamiento antiarrítmico de la fibrilación auricular – principios básicos

Los siguientes conceptos y principios son clave para el tratamiento farmacológico antiarrítmico de la fibrilación auricular (FA):

• Potencial de acción
• Potencial de acción nodal
• Potencial de acción no nodal
• Fármacos antiarrítmicos dependientes del uso (Clase IC – Propafenona, Flecainida)
• Fármacos antiarrítmicos con dependencia inversa del uso (Clase III – Sotalol – el más potente, Amiodarona, Dronedarona)
• Periodo refractario efectivo (Clase III y IA)
• Sistema nervioso autónomo
• Sistema nervioso simpático (Clase II – betabloqueantes)
• Sistema nervioso parasimpático (Digoxina)

Potencial de acción

• Cada cardiomiocito del corazón presenta una diferencia de potencial eléctrico entre las caras externa e interna de la membrana.
• Este voltaje se origina por las diferentes concentraciones iónicas (principalmente Na⁺, K⁺ y Ca²⁺) a ambos lados de la membrana
• y por su permeabilidad selectiva mantenida por la Na⁺/K⁺-ATPasa.
• Durante el ciclo cardíaco, los iones se desplazan a través de la membrana y el voltaje eléctrico cambia en consecuencia.
• El cambio del voltaje eléctrico durante el ciclo cardíaco se representa mediante la curva del potencial de acción (PA).
• El PA se origina espontáneamente en el nodo SA y posteriormente se propaga a través de los cardiomiocitos adyacentes hacia las aurículas.

Potencial de acción nodal

• También denominado potencial de acción marcapasos (PA).
• Está presente en el nodo SA y en el nodo AV, por lo que se denomina PA nodal.
• Se origina espontáneamente, es decir, se produce despolarización espontánea repetida.
• La despolarización espontánea está mediada por corrientes If, durante las cuales los iones Na⁺ atraviesan la membrana.
• Es un PA lento porque los iones Ca²⁺ atraviesan la membrana lentamente durante la despolarización.
• Tiene un inicio lento (despolarización) pero una duración corta, por lo que se genera un nuevo PA relativamente rápido.
• Presenta 3 fases (4, 0, 3), durante las cuales determinados iones atraviesan la membrana en cada fase.

Potencial de acción no nodal

• También denominado potencial de acción no marcapasos (PA).
• Está presente en el miocardio de trabajo de aurículas, ventrículos y en las fibras de Purkinje.
• No se despolariza espontáneamente; requiere un PA procedente de un cardiomiocito adyacente para activarse.
• Es rápido porque los iones Na⁺ atraviesan la membrana rápidamente durante la despolarización.
• Presenta 5 fases (0, 1, 2, 3, 4), durante las cuales determinados iones atraviesan la membrana en cada fase.

El PA no nodal se propaga progresivamente desde el nodo SA a través del miocardio auricular, y la despolarización auricular (fase 0) se observa en el ECG como la onda P. La onda de despolarización atraviesa las aurículas en < 100 ms; por tanto, la duración de la onda P es < 100 ms.

El PA no nodal se propaga desde las aurículas a través del nodo AV hacia las fibras de Purkinje y los ventrículos. La despolarización ventricular (fase 0) se observa en el ECG como el complejo QRS. La onda de despolarización atraviesa los ventrículos en < 110 ms; por tanto, la duración del QRS es < 110 ms.

Periodo refractario efectivo (PRE)

• Tiempo desde el inicio de la despolarización (fase 0) hasta casi el final de la repolarización (fase 3)
• Durante el PRE no puede producirse una nueva despolarización, es decir, un potencial de acción adicional en los cardiomiocitos,
• porque los canales de Na⁺ deben regresar al estado de reposo tras la despolarización antes de poder activarse de nuevo.
• La duración del PRE se refleja en el ECG como el intervalo QT.
• El intervalo QT representa la duración del PA no nodal
• El PRE (intervalo QT) se prolonga principalmente por los fármacos antiarrítmicos de Clase IA y Clase III,
• porque bloquean los canales de K⁺ y, por tanto, enlentecen la repolarización.
• Un PRE más prolongado implica que el miocardio permanece no excitable durante más tiempo, lo que impide la rápida repropagación de los impulsos
• reduciendo así la frecuencia ventricular máxima durante la FA taquicárdica y
• previniendo el fenómeno de reentrada.

Fármacos antiarrítmicos dependientes del uso

• La dependencia del uso se refiere a fármacos antiarrítmicos que se unen a los canales iónicos
• con mayor intensidad a frecuencias cardíacas elevadas (> 90/min)
• Incluye los fármacos antiarrítmicos de Clase IC (Propafenona, Flecainida), que en la FA se utilizan para:
• cardioversión farmacológica de FA taquicárdica (> 100/min) a ritmo sinusal
• mantenimiento del ritmo sinusal (control del ritmo)
• Mecanismo de acción (fármacos antiarrítmicos dependientes del uso):
• Se unen preferentemente a los canales de Na⁺ activados e inactivados
• Frecuencia cardíaca elevada (> 90/min) → mayor grado de bloqueo (dependencia del uso)
• Durante la taquicardia, la diástole (fase 4 del potencial de acción) se acorta,
• por lo que los canales de Na⁺ permanecen más tiempo en estado activado o inactivado
• los fármacos antiarrítmicos de Clase IC permanecen por tanto unidos más tiempo a los canales de Na⁺ → mayor efecto acumulativo.

Fármacos antiarrítmicos con dependencia inversa del uso

• La dependencia inversa del uso se refiere a fármacos antiarrítmicos que se unen a los canales iónicos
• con mayor intensidad a frecuencias cardíacas bajas (< 90/min)
• Incluye los fármacos antiarrítmicos de Clase III (Sotalol – el más potente, Amiodarona, Dronedarona)
• En la FA se utilizan para:
• mantenimiento del ritmo sinusal (control del ritmo)
• Mecanismo de acción (fármacos antiarrítmicos con dependencia inversa del uso):
• Se unen preferentemente a los canales de K⁺ (fase 4) y los bloquean
• Posteriormente, los canales de K⁺ quedan bloqueados también en la fase 3, lo que produce prolongación del intervalo QT
• Frecuencia cardíaca baja (bradicardia) → mayor grado de bloqueo (dependencia inversa del uso)
• A frecuencias cardíacas más lentas, la diástole (fase 4) y todo el potencial de acción (fase 3) se prolongan

BR – bloqueo de rama (BRD o BRI), TdP – Torsades de Pointes

El sistema nervioso autónomo tiene dos componentes principales y opuestos:

• Sistema nervioso simpático
• Sistema nervioso parasimpático

Sistema nervioso simpático

• Los principales mediadores del sistema nervioso simpático son las catecolaminas, que se unen a receptores adrenérgicos
• Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina)
• Receptores adrenérgicos (α1, α2, β1, β2, β3)
• Para los fármacos antiarrítmicos, los receptores beta son especialmente relevantes:
• β1 – localizados en el corazón, predominantemente en el nodo SA y en menor medida en el nodo AV
• β2 – localizados en bronquios, pulmones y vasos
• El sistema nervioso simpático es el principal objetivo de los fármacos antiarrítmicos de Clase II (betabloqueantes)

Sistema nervioso parasimpático

• El principal nervio parasimpático es el nervio vago
• Inerva pupilas, glándulas salivales, bronquios, tracto gastrointestinal, vejiga urinaria y corazón
• En el corazón, el vago inerva predominantemente el nodo AV y en menor medida el nodo SA; también inerva el miocardio auricular y mínimamente los ventrículos
• El nodo SA está inervado a través del vago derecho
• El nodo AV está inervado a través del vago izquierdo
• por lo tanto, para la terminación de taquicardia supraventricular (AVNRT, AVRT), el masaje del seno carotídeo izquierdo es más eficaz.
• El sistema nervioso parasimpático está influido principalmente por la digoxina