Антиаритмическая терапия фибрилляции предсердий – основные принципы

Следующие понятия и принципы являются ключевыми для антиаритмической фармакологической терапии фибрилляции предсердий (ФП):

• Потенциал действия
• Узловой потенциал действия
• Неузловой потенциал действия
• Антиаритмические препараты с зависимостью от частоты (класс IC – пропафенон, флекаинид)
• Антиаритмические препараты с обратной зависимостью от частоты (класс III – соталол – наиболее выраженно, амиодарон, дронедарон)
• Эффективный рефрактерный период (классы III и IA)
• Вегетативная нервная система
• Симпатическая нервная система (класс II – бета-адреноблокаторы)
• Парасимпатическая нервная система (дигоксин)

Потенциал действия

• Каждый кардиомиоцит имеет разность электрического потенциала между наружной и внутренней сторонами клеточной мембраны.
• Этот потенциал обусловлен различной концентрацией ионов (главным образом Na⁺, K⁺ и Ca²⁺) по обе стороны мембраны
• и её избирательной проницаемостью, поддерживаемой Na⁺/K⁺-АТФазой.
• В течение сердечного цикла ионы перемещаются через мембрану, и электрический потенциал соответственно изменяется.
• Изменение электрического потенциала в течение сердечного цикла представлено кривой потенциала действия (ПД).
• ПД спонтанно возникает в синусовом узле и далее распространяется на соседние кардиомиоциты предсердий.

Узловой потенциал действия

• Также называется пейсмекерным потенциалом действия (ПД).
• Присутствует в синусовом (SA) и атриовентрикулярном (AV) узлах, поэтому называется узловым ПД.
• Возникает спонтанно, то есть повторяющаяся спонтанная деполяризация происходит автоматически.
• Спонтанная деполяризация обусловлена токами If, при которых через мембрану проходят ионы Na⁺.
• Является медленным ПД, поскольку во время деполяризации ионы Ca²⁺ проходят через мембрану медленно.
• Характеризуется медленным началом (деполяризация) и короткой продолжительностью, поэтому новый ПД формируется относительно быстро.
• Имеет 3 фазы (4, 0, 3), в каждой из которых через мембрану проходят определённые ионы.

Неузловой потенциал действия

• Также называется непейсмекерным потенциалом действия (ПД).
• Присутствует в рабочем миокарде предсердий, желудочков и в волокнах Пуркинье.
• Не возникает спонтанно; для его инициации необходим ПД соседнего кардиомиоцита.
• Является быстрым, поскольку во время деполяризации ионы Na⁺ быстро проходят через мембрану.
• Имеет 5 фаз (0, 1, 2, 3, 4), в каждой из которых через мембрану проходят определённые ионы.

Неузловой ПД последовательно распространяется от синусового узла по миокарду предсердий, и деполяризация предсердий (фаза 0) регистрируется на ЭКГ в виде зубца P. Волна деполяризации проходит по предсердиям менее чем за 100 мс; поэтому длительность зубца P составляет менее 100 мс.

Неузловой ПД распространяется из предсердий через АВ-узел к волокнам Пуркинье и желудочкам. Деполяризация желудочков (фаза 0) регистрируется на ЭКГ в виде комплекса QRS. Волна деполяризации проходит по желудочкам менее чем за 110 мс; поэтому длительность QRS составляет менее 110 мс.

Эффективный рефрактерный период (ЭРП)

• Период от начала деполяризации (фаза 0) до почти окончания реполяризации (фаза 3)
• В течение ЭРП повторная деполяризация, то есть дополнительный потенциал действия, в кардиомиоцитах невозможна,
• поскольку после деполяризации каналы Na⁺ должны вернуться в состояние покоя перед повторной активацией.
• Длительность ЭРП отражается на ЭКГ интервалом QT.
• Интервал QT соответствует продолжительности неузлового ПД
• ЭРП (интервал QT) удлиняется преимущественно антиаритмическими препаратами классов IA и III,
• поскольку они блокируют каналы K⁺ и тем самым замедляют реполяризацию.
• Более длительный ЭРП означает, что миокард дольше остаётся невозбудимым, что препятствует быстрому повторному распространению импульсов
• тем самым снижая максимальную частоту желудочковых сокращений при тахисистолической ФП и
• предотвращая механизм re-entry.

Антиаритмические препараты с зависимостью от частоты

• Зависимость от частоты означает, что антиаритмические препараты связываются с ионными каналами
• более интенсивно при высокой частоте сердечных сокращений (> 90/мин)
• К ним относятся антиаритмические препараты класса IC (пропафенон, флекаинид), которые при ФП применяются для:
• фармакологической кардиоверсии тахисистолической ФП (> 100/мин) в синусовый ритм
• поддержания синусового ритма (контроль ритма)
• Механизм действия (антиаритмические препараты с зависимостью от частоты):
• Предпочтительно связываются с активированными и инактивированными каналами Na⁺
• Более высокая ЧСС (> 90/мин) → более выраженная степень блокады (зависимость от частоты)
• При тахикардии диастола (фаза 4 потенциала действия) укорачивается,
• поэтому каналы Na⁺ дольше остаются в активированном или инактивированном состоянии
• антиаритмические препараты класса IC дольше остаются связанными с каналами Na⁺ → более выраженный кумулятивный эффект.

Антиаритмические препараты с обратной зависимостью от частоты

• Обратная зависимость от частоты означает, что антиаритмические препараты связываются с ионными каналами
• более интенсивно при низкой частоте сердечных сокращений (< 90/мин)
• К ним относятся антиаритмические препараты класса III (соталол – наиболее выраженно, амиодарон, дронедарон)
• При ФП применяются для:
• поддержания синусового ритма (контроль ритма)
• Механизм действия (антиаритмические препараты с обратной зависимостью от частоты):
• Предпочтительно связываются с каналами K⁺ (фаза 4) и блокируют их
• Впоследствии каналы K⁺ блокируются также в фазе 3, что приводит к удлинению интервала QT
• Низкая ЧСС (брадикардия) → более выраженная степень блокады (обратная зависимость от частоты)
• При более низкой ЧСС удлиняется диастола (фаза 4) и весь потенциал действия (фаза 3)

БНПГ – блокада ножки пучка Гиса (ПНПГ или ЛНПГ), TdP – torsades de pointes

Вегетативная нервная система имеет два основных противоположных компонента:

• Симпатическая нервная система
• Парасимпатическая нервная система

Симпатическая нервная система

• Основными медиаторами симпатической нервной системы являются катехоламины, которые связываются с адренергическими рецепторами
• Катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин)
• Адренергические рецепторы (α1, α2, β1, β2, β3)
• Для антиаритмических препаратов особенно важны β-рецепторы:
• β1 – расположены в сердце, преимущественно в синусовом узле и в меньшей степени в АВ-узле
• β2 – расположены в бронхах, лёгких и сосудах
• На симпатическую нервную систему преимущественно воздействуют антиаритмические препараты класса II (бета-адреноблокаторы)

Парасимпатическая нервная система

• Основным парасимпатическим нервом является блуждающий нерв (n. vagus)
• Иннервирует зрачки, слюнные железы, бронхи, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь и сердце
• В сердце блуждающий нерв преимущественно иннервирует АВ-узел и в меньшей степени синусовый узел; также иннервирует миокард предсердий и минимально желудочки
• Синусовый узел иннервируется преимущественно правым блуждающим нервом
• АВ-узел иннервируется преимущественно левым блуждающим нервом
• поэтому для купирования наджелудочковой тахикардии (AVNRT, AVRT) массаж левого каротидного синуса более эффективен.
• На парасимпатическую нервную систему преимущественно воздействует дигоксин