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Vorhofflimmern: Leitlinien (2026) Kompendium / 11.1 Antiarrhythmische Therapie des Vorhofflimmerns – Grundprinzipien

Antiarrhythmische Therapie des Vorhofflimmerns – Grundprinzipien

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Die folgenden Konzepte und Prinzipien sind für die antiarrhythmische pharmakologische Therapie des Vorhofflimmerns (VHF) von zentraler Bedeutung:

  • Aktionspotenzial
    • Nodales Aktionspotenzial
    • Nicht-nodales Aktionspotenzial
  • Use-dependente Antiarrhythmika (Klasse IC – Propafenon, Flecainid)
  • Reverse-use-dependente Antiarrhythmika (Klasse III – Sotalol – am stärksten, Amiodaron, Dronedaron)
  • Effektive Refraktärzeit (Klasse III und IA)
  • Autonomes Nervensystem
    • Sympathisches Nervensystem (Klasse II – Betablocker)
    • Parasympathisches Nervensystem (Digoxin)

Aktionspotenzial

  • Jeder Kardiomyozyt im Herzen weist eine elektrische Spannungsdifferenz zwischen der Außen- und Innenseite der Zellmembran auf.
    • Diese Spannung entsteht durch unterschiedliche Ionenkonzentrationen (hauptsächlich Na⁺, K⁺ und Ca²⁺) auf beiden Seiten der Membran
    • sowie durch deren selektive Permeabilität, die durch die Na⁺/K⁺-ATPase aufrechterhalten wird.
  • Während des Herzzyklus bewegen sich Ionen über die Membran, wodurch sich die elektrische Spannung entsprechend verändert.
  • Die Veränderung der elektrischen Spannung während des Herzzyklus wird durch die Kurve des Aktionspotenzials (AP) dargestellt.
  • Das AP entsteht spontan im Sinusknoten und breitet sich anschließend über benachbarte Kardiomyozyten auf die Vorhöfe aus.
Schema des nodalen Aktionspotenzials mit Darstellung der Phasen 0, 3 und 4 im Sinus- und Atrioventrikularknoten unter Betonung des If-Stroms sowie der Calcium- und Kaliumkanäle.

Nodales Aktionspotenzial

  • Wird auch als Schrittmacher-Aktionspotenzial (AP) bezeichnet.
  • Es ist im Sinusknoten und im AV-Knoten vorhanden und wird daher als nodales AP bezeichnet.
  • Es entsteht spontan, d. h. eine spontane Depolarisation tritt wiederholt auf.
  • Die spontane Depolarisation wird durch If-Ströme vermittelt, bei denen Na⁺-Ionen die Membran passieren.
  • Es handelt sich um ein langsames AP, da Ca²⁺-Ionen die Membran während der Depolarisation langsam passieren.
  • Es weist einen langsamen Anstieg (Depolarisation), jedoch eine kurze Dauer auf, sodass relativ rasch ein neues AP generiert wird.
  • Es umfasst 3 Phasen (4, 0, 3), in denen jeweils spezifische Ionen die Membran passieren.
Nodales Aktionspotenzial und Antiarrhythmika
Arzneimittel Klasse Mechanismus Sinusknoten AV-Knoten
β-Blocker II ↓ sympathischer Tonus ↓ Frequenz ↓ Überleitung
Ca-Blocker IV Ca²⁺-Blockade ↓ Frequenz ↓ Überleitung
Digoxin – ↑ parasympathischer Tonus ↓ Frequenz ↓ Überleitung
Ivabradin – If-Blockade ↓ Frequenz –
Schema des nicht-nodalen Aktionspotenzials in atrialen und ventrikulären Kardiomyozyten mit Darstellung der Phasen 0–4 sowie der Rolle von Natrium-, Calcium- und Kaliumkanälen.

Nicht-nodales Aktionspotenzial

  • Wird auch als Nicht-Schrittmacher-Aktionspotenzial (AP) bezeichnet.
  • Es ist im Arbeitsmyokard der Vorhöfe und Ventrikel sowie in den Purkinje-Fasern vorhanden.
  • Es depolarisiert nicht spontan; es benötigt ein AP eines benachbarten Kardiomyozyten als Trigger.
  • Es ist schnell, da Na⁺-Ionen die Membran während der Depolarisation rasch passieren.
  • Es umfasst 5 Phasen (0, 1, 2, 3, 4), in denen jeweils spezifische Ionen die Membran passieren.
Nicht-nodales Aktionspotenzial (AP) und Antiarrhythmika
Arzneimittel Klasse Mechanismus AP EKG (QRS/QT)
Chinidin, Procainamid, Disopyramid I A Na⁺- und K⁺-Kanalblockade ↑ AP ↑ QT
Lidocain, Mexiletin I B Na⁺-Kanalblockade (ischämisches Gewebe) ↓ AP ↓ QT
Flecainid, Propafenon I C Starke Na⁺-Kanalblockade ≈ AP ↑ QRS, QT ≈
Amiodaron, Sotalol, Dronedaron III K⁺-Kanalblockade ↑ AP ↑ QT

Das nicht-nodale AP breitet sich vom Sinusknoten progressiv über das Vorhofmyokard aus, und die atriale Depolarisation (Phase 0) zeigt sich im EKG als P-Welle. Die Depolarisationswelle durchquert die Vorhöfe in < 100 ms; daher beträgt die P-Wellen-Dauer < 100 ms.

Das nicht-nodale AP breitet sich von den Vorhöfen über den AV-Knoten zu den Purkinje-Fasern und in die Ventrikel aus. Die ventrikuläre Depolarisation (Phase 0) zeigt sich im EKG als QRS-Komplex. Die Depolarisationswelle durchquert die Ventrikel in < 110 ms; daher beträgt die QRS-Dauer < 110 ms.

Schema der effektiven Refraktärperiode des Myokards mit Darstellung des Zusammenhangs zwischen Aktionspotenzial, effektiver Refraktärperiode und QT-Intervall im EKG.

Effektive Refraktärzeit (ERP)

  • Zeitraum vom Beginn der Depolarisation (Phase 0) bis nahezu zum Ende der Repolarisation (Phase 3)
  • Während der ERP kann keine erneute Depolarisation, d. h. kein zusätzliches Aktionspotenzial, in den Kardiomyozyten auftreten,
    • da die Na⁺-Kanäle nach der Depolarisation in den Ruhezustand zurückkehren müssen, bevor sie erneut aktiviert werden können.
  • Die Dauer der ERP spiegelt sich im EKG als QT-Intervall wider.
    • Das QT-Intervall repräsentiert die Dauer des nicht-nodalen AP.
  • Die ERP (QT-Intervall) wird hauptsächlich durch Antiarrhythmika der Klasse IA und III verlängert,
    • da sie K⁺-Kanäle blockieren und dadurch die Repolarisation verlangsamen.
  • Eine verlängerte ERP bedeutet, dass das Myokard länger nicht erregbar bleibt, wodurch eine schnelle erneute Impulsausbreitung verhindert wird,
    • wodurch die maximale Kammerfrequenz bei tachykardem VHF reduziert wird und
    • Reentry-Mechanismen verhindert werden.
Schema der Use-Dependence von Antiarrhythmika der Klasse IC mit Darstellung der frequenzabhängigen Blockade von Natriumkanälen bei Tachykardie im Vergleich zum Sinusrhythmus unter Wirkung von Flecainid und Propafenon.

Use-dependente Antiarrhythmika

  • Use-Dependence bezeichnet Antiarrhythmika, die an Ionenkanäle binden
    • mit zunehmender Intensität bei höheren Herzfrequenzen (> 90/min).
  • Hierzu gehören Antiarrhythmika der Klasse IC (Propafenon, Flecainid), die bei VHF eingesetzt werden zur:
    • pharmakologischen Kardioversion eines tachykarden VHF (> 100/min) in den Sinusrhythmus
    • Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus (Rhythmuskontrolle)
  • Wirkmechanismus (use-dependente Antiarrhythmika):
    • Sie binden bevorzugt an aktivierte und inaktivierte Na⁺-Kanäle.
    • Höhere Herzfrequenz (> 90/min) → stärkerer Blockadegrad (Use-Dependence).
    • Während einer Tachykardie verkürzt sich die Diastole (Phase 4 des Aktionspotenzials),
      • sodass Na⁺-Kanäle länger im aktivierten oder inaktivierten Zustand verbleiben.
      • Antiarrhythmika der Klasse IC bleiben daher länger an Na⁺-Kanäle gebunden → höherer kumulativer Effekt.
Schema der reversen Use-Dependence von Antiarrhythmika der Klasse III mit Darstellung einer stärkeren Blockade von Kaliumkanälen bei Bradykardie, Verlängerung des Aktionspotenzials, des QT-Intervalls und erhöhtem Risiko für Torsades de pointes.

Reverse-use-dependente Antiarrhythmika

  • Reverse-Use-Dependence bezeichnet Antiarrhythmika, die an Ionenkanäle binden
    • mit zunehmender Intensität bei niedrigeren Herzfrequenzen (< 90/min).
  • Hierzu gehören Antiarrhythmika der Klasse III (Sotalol – am stärksten, Amiodaron, Dronedaron).
  • Bei VHF werden sie eingesetzt zur:
    • Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus (Rhythmuskontrolle)
  • Wirkmechanismus (reverse-use-dependente Antiarrhythmika):
    • Sie binden bevorzugt an K⁺-Kanäle (Phase 4) und blockieren diese.
      • Anschließend sind K⁺-Kanäle auch in Phase 3 blockiert, was zu einer Verlängerung des QT-Intervalls führt.
    • Niedrigere Herzfrequenz (Bradykardie) → stärkerer Blockadegrad (Reverse-Use-Dependence).
    • Bei langsameren Herzfrequenzen sind die Diastole (Phase 4) und das gesamte Aktionspotenzial (Phase 3) verlängert.
Use-Dependence und Reverse-Use-Dependence von Antiarrhythmika
Klasse Antiarrhythmika Mechanismus Typ EKG-Effekt Absetzen bei
I A Chinidin,
Procainamid,
Disopyramid		 Na⁺- und K⁺-Kanalblockade Use-Dependence ↑ QT;
↑ QRS/PR (± mild)		 QTc > 500 ms oder
ΔQTc > 60 ms;
QRS ↑ ≥ 25 % oder
> 120 – 130 ms
I B Lidocain,
Mexiletin		 Na⁺-Kanalblockade (ischämisches Gewebe) Use-Dependence ↓ QT;
QRS ≈;
PR ≈		 QRS ↑ ≥ 25 % vom Ausgangswert
oder neu aufgetretener Schenkelblock
I C Flecainid,
Propafenon		 Starke Na⁺-Kanalblockade Use-Dependence ↑ QRS;
QT ≈;
PR ≈/↑		 QRS ↑ ≥ 25 % oder
> 120 – 130 ms;
PR > 240 ms;
neu aufgetretener Schenkelblock/AV-Block
III Sotalol,
Dofetilid,
Ibutilid		 K⁺-Kanalblockade Reverse-Use-Dependence ↑ QT (Risiko für TdP bei HF < 50/min) QTc > 500 ms oder ΔQTc > 60 ms;
HF < 50 – 60/min
III Amiodaron K⁺-, Na⁺-, Ca²⁺-Kanalblockade + β-Blockade Reverse-Use-Dependence (mild) ↑ QT (mild);
± ↑ PR/QRS		 QTc > 500 ms;
HF < 50/min;
AV-Block, Schenkelblock
III Dronedaron K⁺-, Na⁺-, Ca²⁺-Kanalblockade + β-Blockade (schwächer) Reverse-Use-Dependence (mild) ↑ QT (mild) QTc > 500 ms;
HF < 50/min;
AV-Block, Schenkelblock

BBB – Schenkelblock (RBBB oder LBBB), TdP – Torsade de Pointes

Das autonome Nervensystem umfasst zwei gegensätzlich wirkende Hauptkomponenten:

  • Sympathisches Nervensystem
  • Parasympathisches Nervensystem
Schema der sympathischen Dominanz mit Darstellung einer erhöhten Aktivität des sympathischen Nervensystems, Beschleunigung des Sinusrhythmus und Verkürzung der PP- und PQ-Intervalle im EKG.

Sympathisches Nervensystem

  • Die Hauptmediatoren des sympathischen Nervensystems sind Katecholamine, die an adrenerge Rezeptoren binden.
    • Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin)
    • Adrenerge Rezeptoren (α1, α2, β1, β2, β3)
  • Für Antiarrhythmika sind insbesondere β-Rezeptoren relevant:
    • β1 – im Herzen lokalisiert, überwiegend im Sinusknoten und geringer im AV-Knoten
    • β2 – in Bronchien, Lunge und Gefäßen lokalisiert
  • Das sympathische Nervensystem wird hauptsächlich durch Antiarrhythmika der Klasse II (Betablocker) beeinflusst.
Schema der parasympathischen Dominanz mit Darstellung einer erhöhten Aktivität des Nervus vagus, Abnahme der Herzfrequenz und Verlängerung der PP- und PQ-Intervalle im EKG.

Parasympathisches Nervensystem

  • Der wichtigste parasympathische Nerv ist der Nervus vagus.
  • Er innerviert Pupillen, Speicheldrüsen, Bronchien, Gastrointestinaltrakt, Harnblase und das Herz.
  • Am Herzen innerviert der Vagus überwiegend den AV-Knoten und in geringerem Maße den Sinusknoten; zudem innerviert er das Vorhofmyokard und minimal die Ventrikel.
  • Der Sinusknoten wird über den rechten Vagus innerviert.
  • Der AV-Knoten wird über den linken Vagus innerviert.
    • Daher ist zur Terminierung einer supraventrikulären Tachykardie (AVNRT, AVRT) die Massage des linken Karotissinus wirksamer.
  • Das parasympathische Nervensystem wird hauptsächlich durch Digoxin beeinflusst.
Autonomes Nervensystem und Antiarrhythmika
Arzneimittel Wirkung auf das Nervensystem Mechanismus Effekt
β-Blocker Hemmung des sympathischen Tonus β1- (± β2-) Rezeptorblockade ↓ Sinusfrequenz; ↓ AV-Überleitung
Digoxin Steigerung des parasympathischen Tonus ↑ Vagotonus ↓ AV-Überleitung; ± ↓ Sinusfrequenz

Diese Leitlinien sind inoffiziell und stellen keine offiziellen Leitlinien dar, die von einer kardiologischen Fachgesellschaft herausgegeben wurden. Sie dienen ausschließlich zu Bildungs- und Informationszwecken.

Peter Blahut, MD

Peter Blahut, MD (Twitter(X), LinkedIn, PubMed)