एट्रियल फाइब्रिलेशन (AF) के एंटिआरिद्मिक औषधीय उपचार के लिए निम्नलिखित अवधारणाएँ और सिद्धांत महत्वपूर्ण हैं:
- एक्शन पोटेंशियल
- नोडल एक्शन पोटेंशियल
- नॉन-नोडल एक्शन पोटेंशियल
- यूज़-डिपेंडेंट एंटिआरिद्मिक दवाएँ (क्लास IC – प्रोपाफेनोन, फ्लेकैनाइड)
- रिवर्स यूज़-डिपेंडेंट एंटिआरिद्मिक दवाएँ (क्लास III – सोटालोल – सबसे अधिक, अमियोडेरोन, ड्रोनाडेरोन)
- इफेक्टिव रिफ्रैक्टरी पीरियड (क्लास III और IA)
- स्वायत्त तंत्रिका तंत्र
- सिम्पैथेटिक तंत्रिका तंत्र (क्लास II – बीटा-ब्लॉकर)
- पैरासिम्पैथेटिक तंत्रिका तंत्र (डिगॉक्सिन)
एक्शन पोटेंशियल
- हृदय का प्रत्येक कार्डियोमायोसाइट झिल्ली के बाहरी और आंतरिक भाग के बीच विद्युत विभव अंतर रखता है।
- यह विभव अंतर झिल्ली के दोनों ओर आयनों (मुख्यतः Na⁺, K⁺ और Ca²⁺) की भिन्न सांद्रता के कारण उत्पन्न होता है
- तथा Na⁺/K⁺-ATPase द्वारा बनाए रखी गई चयनात्मक पारगम्यता के कारण।
- हृदय चक्र के दौरान आयन झिल्ली के पार गति करते हैं और विद्युत विभव तदनुसार परिवर्तित होता है।
- हृदय चक्र के दौरान विद्युत विभव में परिवर्तन को एक्शन पोटेंशियल (AP) वक्र द्वारा दर्शाया जाता है।
- AP का उद्भव SA नोड में स्वतः होता है और तत्पश्चात समीपवर्ती कार्डियोमायोसाइट्स के माध्यम से एट्रिया में फैलता है।
नोडल एक्शन पोटेंशियल
- इसे पेसमेकर एक्शन पोटेंशियल (AP) भी कहा जाता है।
- यह SA नोड और AV नोड में उपस्थित होता है, अतः इसे नोडल AP कहा जाता है।
- यह स्वतः उत्पन्न होता है, अर्थात् स्वस्फूर्त डिपोलराइजेशन बार-बार होता है।
- स्वस्फूर्त डिपोलराइजेशन If करंट द्वारा मध्यस्थित होता है, जिसके दौरान Na⁺ आयन झिल्ली को पार करते हैं।
- यह धीमा AP है क्योंकि डिपोलराइजेशन के दौरान Ca²⁺ आयन झिल्ली को धीमी गति से पार करते हैं।
- इसका आरंभ (डिपोलराइजेशन) धीमा किंतु अवधि छोटी होती है, अतः नया AP अपेक्षाकृत शीघ्र उत्पन्न हो जाता है।
- इसमें 3 चरण (4, 0, 3) होते हैं, जिनमें प्रत्येक चरण में विशिष्ट आयन झिल्ली को पार करते हैं।
| नोडल एक्शन पोटेंशियल और एंटिआरिद्मिक दवाएँ |
| दवा |
क्लास |
मैकेनिज़्म |
SA नोड |
AV नोड |
| β-ब्लॉकर |
II |
↓ सिम्पैथेटिक टोन |
↓ दर |
↓ संचरण |
| Ca-ब्लॉकर |
IV |
Ca²⁺ अवरोध |
↓ दर |
↓ संचरण |
| डिगॉक्सिन |
– |
↑ पैरासिम्पैथेटिक टोन |
↓ दर |
↓ संचरण |
| इवाब्राडिन |
– |
If अवरोध |
↓ दर |
– |
नॉन-नोडल एक्शन पोटेंशियल
- इसे नॉन-पेसमेकर एक्शन पोटेंशियल (AP) भी कहा जाता है।
- यह एट्रिया, वेंट्रिकल्स के कार्यशील मायोकार्डियम तथा पर्किन्जे तंतुओं में उपस्थित होता है।
- यह स्वतः डिपोलराइज नहीं होता; इसे सक्रिय करने हेतु समीपवर्ती कार्डियोमायोसाइट से AP की आवश्यकता होती है।
- यह तीव्र होता है क्योंकि डिपोलराइजेशन के दौरान Na⁺ आयन तीव्र गति से झिल्ली को पार करते हैं।
- इसमें 5 चरण (0, 1, 2, 3, 4) होते हैं, जिनमें प्रत्येक चरण में विशिष्ट आयन झिल्ली को पार करते हैं।
| नॉन-नोडल एक्शन पोटेंशियल (AP) और एंटिआरिद्मिक दवाएँ |
| दवा |
क्लास |
मैकेनिज़्म |
AP |
ECG (QRS/QT) |
| क्विनिडिन, प्रोकैनामाइड, डिसोपाइरामाइड |
I A |
Na⁺ + K⁺ चैनल अवरोध |
↑ AP |
↑ QT |
| लिडोकेन, मेक्सिलेटिन |
I B |
Na⁺ चैनल अवरोध (इस्केमिक ऊतक) |
↓ AP |
↓ QT |
| फ्लेकैनाइड, प्रोपाफेनोन |
I C |
प्रबल Na⁺ चैनल अवरोध |
≈ AP |
↑ QRS, QT ≈ |
| अमियोडेरोन, सोटालोल, ड्रोनाडेरोन |
III |
K⁺ चैनल अवरोध |
↑ AP |
↑ QT |
नॉन-नोडल AP SA नोड से एट्रियल मायोकार्डियम में प्रगतिशील रूप से फैलता है, और एट्रियल डिपोलराइजेशन (चरण 0) ECG पर P वेव के रूप में दिखाई देता है। डिपोलराइजेशन तरंग एट्रिया को < 100 ms में पार करती है; अतः P वेव की अवधि < 100 ms होती है।
नॉन-नोडल AP एट्रिया से AV नोड होते हुए पर्किन्जे तंतुओं और वेंट्रिकल्स तक फैलता है। वेंट्रिकुलर डिपोलराइजेशन (चरण 0) ECG पर QRS कॉम्प्लेक्स के रूप में दिखाई देता है। डिपोलराइजेशन तरंग वेंट्रिकल्स को < 110 ms में पार करती है; अतः QRS की अवधि < 110 ms होती है।
इफेक्टिव रिफ्रैक्टरी पीरियड (ERP)
- डिपोलराइजेशन (चरण 0) के आरंभ से लेकर रिपोलराइजेशन (चरण 3) के लगभग अंत तक का समय
- ERP के दौरान आगे कोई डिपोलराइजेशन, अर्थात् कोई अतिरिक्त एक्शन पोटेंशियल, कार्डियोमायोसाइट्स में उत्पन्न नहीं हो सकता,
- क्योंकि Na⁺ चैनलों को पुनः सक्रिय होने से पूर्व विश्राम अवस्था में लौटना आवश्यक होता है।
- ERP की अवधि ECG पर QT इंटरवल के रूप में परिलक्षित होती है।
- QT इंटरवल नॉन-नोडल AP की अवधि को दर्शाता है
- ERP (QT इंटरवल) मुख्यतः क्लास IA और क्लास III एंटिआरिद्मिक दवाओं द्वारा लंबा किया जाता है,
- क्योंकि वे K⁺ चैनलों को अवरुद्ध कर रिपोलराइजेशन को धीमा करती हैं।
- लंबा ERP का अर्थ है कि मायोकार्डियम अधिक समय तक अ-उत्तेज्य रहता है, जिससे तीव्र आवेगों के पुनः प्रसार की रोकथाम होती है
- इस प्रकार टैकी-AF में अधिकतम वेंट्रिकुलर दर कम होती है तथा
- री-एंट्री की रोकथाम होती है।
यूज़-डिपेंडेंट एंटिआरिद्मिक दवाएँ
- यूज़ डिपेंडेंस उन एंटिआरिद्मिक दवाओं को दर्शाता है जो आयन चैनलों से
- उच्च हृदय दर (> 90/min) पर अधिक तीव्रता से बंधती हैं
- इसमें क्लास IC एंटिआरिद्मिक दवाएँ (प्रोपाफेनोन, फ्लेकैनाइड) सम्मिलित हैं, जो AF में उपयोग की जाती हैं:
- टैकी-AF (> 100/min) की औषधीय कार्डियोवर्ज़न हेतु साइनस रिद्म में परिवर्तन के लिए
- साइनस रिद्म बनाए रखने (रिद्म नियंत्रण) के लिए
- क्रिया-विधि (यूज़-डिपेंडेंट एंटिआरिद्मिक दवाएँ):
- ये सक्रिय तथा निष्क्रिय Na⁺ चैनलों से प्राथमिकता से बंधती हैं
- उच्च हृदय दर (> 90/min) → अधिक अवरोध (यूज़ डिपेंडेंस)
- टैकीकार्डिया के दौरान डायस्टोल (चरण 4) छोटा हो जाता है,
- अतः Na⁺ चैनल अधिक समय तक सक्रिय या निष्क्रिय अवस्था में रहते हैं
- इस कारण क्लास IC दवाएँ Na⁺ चैनलों से अधिक समय तक बंधी रहती हैं → संचयी प्रभाव अधिक होता है।
रिवर्स यूज़-डिपेंडेंट एंटिआरिद्मिक दवाएँ
- रिवर्स यूज़ डिपेंडेंस उन एंटिआरिद्मिक दवाओं को दर्शाता है जो आयन चैनलों से
- निम्न हृदय दर (< 90/min) पर अधिक तीव्रता से बंधती हैं
- इसमें क्लास III एंटिआरिद्मिक दवाएँ (सोटालोल – सबसे अधिक, अमियोडेरोन, ड्रोनाडेरोन) सम्मिलित हैं
- AF में इनका उपयोग:
- साइनस रिद्म बनाए रखने (रिद्म नियंत्रण) हेतु
- क्रिया-विधि (रिवर्स यूज़-डिपेंडेंट एंटिआरिद्मिक दवाएँ):
- ये K⁺ चैनलों (चरण 4) से प्राथमिकता से बंधती हैं और उन्हें अवरुद्ध करती हैं
- फलस्वरूप चरण 3 में भी K⁺ चैनल अवरुद्ध रहते हैं, जिससे QT इंटरवल लंबा होता है
- निम्न हृदय दर (ब्रैडीकार्डिया) → अधिक अवरोध (रिवर्स यूज़ डिपेंडेंस)
- धीमी हृदय दर पर डायस्टोल (चरण 4) तथा संपूर्ण एक्शन पोटेंशियल (चरण 3) की अवधि बढ़ जाती है
| यूज़ डिपेंडेंस और रिवर्स यूज़ डिपेंडेंस एंटिआरिद्मिक दवाएँ |
| क्लास |
एंटिआरिद्मिक दवाएँ |
मैकेनिज़्म |
प्रकार |
ECG प्रभाव |
कब बंद करें |
| I A |
क्विनिडिन,
प्रोकैनामाइड,
डिसोपाइरामाइड |
Na⁺ और K⁺ चैनल अवरोध |
यूज़ डिपेंडेंस |
↑ QT;
↑ QRS/PR (± हल्का) |
QTc > 500 ms या
ΔQTc > 60 ms;
QRS ↑ ≥ 25 % या
> 120 – 130 ms |
| I B |
लिडोकेन,
मेक्सिलेटिन |
Na⁺ चैनल अवरोध (इस्केमिक ऊतक) |
यूज़ डिपेंडेंस |
↓ QT;
QRS ≈;
PR ≈ |
QRS ↑ ≥ 25 % आधार रेखा से
या BBB |
| I C |
फ्लेकैनाइड,
प्रोपाफेनोन |
प्रबल Na⁺ चैनल अवरोध |
यूज़ डिपेंडेंस |
↑ QRS;
QT ≈;
PR ≈/↑ |
QRS ↑ ≥ 25 % या
> 120 – 130 ms;
PR > 240 ms;
नया BBB/AV ब्लॉक |
| III |
सोटालोल,
डोफेटिलाइड,
इबुटिलाइड |
K⁺ चैनल अवरोध |
रिवर्स यूज़ डिपेंडेंस |
↑ QT (HR < 50/min पर TdP का जोखिम) |
QTc > 500 ms या ΔQTc > 60 ms;
HR < 50 – 60/min |
| III |
अमियोडेरोन |
K⁺, Na⁺, Ca²⁺ चैनल अवरोध + β-ब्लॉकेड |
रिवर्स यूज़ डिपेंडेंस (हल्का) |
↑ QT (हल्का);
± ↑ PR/QRS |
QTc > 500 ms;
HR < 50/min;
AV ब्लॉक, BBB |
| III |
ड्रोनाडेरोन |
K⁺, Na⁺, Ca²⁺ चैनल अवरोध + β-ब्लॉकेड (कमज़ोर) |
रिवर्स यूज़ डिपेंडेंस (हल्का) |
↑ QT (हल्का) |
QTc > 500 ms;
HR < 50/min;
AV ब्लॉक, BBB |
BBB – बंडल ब्रांच ब्लॉक (RBBB या LBBB), TdP – टॉर्साडेस डे पॉइंट्स
स्वायत्त तंत्रिका तंत्र के दो मुख्य परस्पर विरोधी घटक होते हैं:
- सिम्पैथेटिक तंत्रिका तंत्र
- पैरासिम्पैथेटिक तंत्रिका तंत्र
सिम्पैथेटिक तंत्रिका तंत्र
- सिम्पैथेटिक तंत्रिका तंत्र के मुख्य मध्यस्थ कैटेकोलामाइन्स हैं, जो एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स से बंधते हैं
- कैटेकोलामाइन्स (एड्रेनालिन, नॉरएड्रेनालिन, डोपामिन)
- एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स (α1, α2, β1, β2, β3)
- एंटिआरिद्मिक दवाओं के संदर्भ में बीटा रिसेप्टर्स विशेष रूप से महत्वपूर्ण हैं:
- β1 – हृदय में स्थित, मुख्यतः SA नोड में तथा कम मात्रा में AV नोड में
- β2 – ब्रोंकाई, फेफड़ों तथा रक्त वाहिकाओं में स्थित
- सिम्पैथेटिक तंत्रिका तंत्र को मुख्यतः क्लास II एंटिआरिद्मिक दवाओं (बीटा-ब्लॉकर) द्वारा लक्षित किया जाता है
पैरासिम्पैथेटिक तंत्रिका तंत्र
- मुख्य पैरासिम्पैथेटिक तंत्रिका वेगस तंत्रिका है
- यह पुतलियों, लार ग्रंथियों, ब्रोंकाई, जठरांत्र पथ, मूत्राशय तथा हृदय को इनर्वेट करती है
- हृदय में वेगस मुख्यतः AV नोड तथा कम मात्रा में SA नोड को इनर्वेट करती है; यह एट्रियल मायोकार्डियम को भी तथा न्यूनतम रूप से वेंट्रिकल्स को इनर्वेट करती है
- SA नोड का इनर्वेशन दाएँ वेगस द्वारा होता है
- AV नोड का इनर्वेशन बाएँ वेगस द्वारा होता है
- अतः सुप्रावेंट्रिकुलर टैकीकार्डिया (AVNRT, AVRT) की समाप्ति हेतु बाएँ कैरोटिड साइनस का मालिश अधिक प्रभावी होता है।
- पैरासिम्पैथेटिक तंत्रिका तंत्र मुख्यतः डिगॉक्सिन द्वारा प्रभावित होता है
| स्वायत्त तंत्रिका तंत्र और एंटिआरिद्मिक दवाएँ |
| दवाएँ |
तंत्रिका तंत्र पर प्रभाव |
मैकेनिज़्म |
प्रभाव |
| β-ब्लॉकर |
सिम्पैथेटिक टोन का अवरोध |
β1 (± β2) रिसेप्टर अवरोध |
↓ SA दर; ↓ AV संचरण |
| डिगॉक्सिन |
पैरासिम्पैथेटिक टोन को उत्तेजित करता है |
↑ वेगल टोन |
↓ AV संचरण; ± ↓ SA दर |
