Atriyal Fibrilasyonun Antiaritmik Tedavisi – Temel İlkeler

Atriyal fibrilasyonun (AF) antiaritmik farmakolojik tedavisinde aşağıdaki kavramlar ve ilkeler temel öneme sahiptir:

• Aksiyon potansiyeli
• Nodal aksiyon potansiyeli
• Nodaldışı aksiyon potansiyeli
• Kullanıma bağlı antiaritmik ilaçlar (Sınıf IC – Propafenon, Flekainid)
• Ters kullanıma bağlı antiaritmik ilaçlar (Sınıf III – Sotalol – en güçlü, Amiodaron, Dronedaron)
• Etkili refrakter periyot (Sınıf III ve IA)
• Otonom sinir sistemi
• Sempatik sinir sistemi (Sınıf II – beta-blokerler)
• Parasempatik sinir sistemi (Digoksin)

Aksiyon potansiyeli

• Kalpteki her kardiyomiyositin membranının dış ve iç yüzleri arasında elektriksel voltaj farkı vardır.
• Bu voltaj, membranın her iki tarafındaki farklı iyon konsantrasyonlarına (özellikle Na⁺, K⁺ ve Ca²⁺) bağlı olarak oluşur
• ve Na⁺/K⁺-ATPaz tarafından sürdürülen seçici geçirgenlik sayesinde korunur.
• Kardiyak siklus sırasında iyonlar membran boyunca hareket eder ve elektriksel voltaj buna bağlı olarak değişir.
• Kardiyak siklus sırasında elektriksel voltajdaki değişim aksiyon potansiyeli (AP) eğrisi ile gösterilir.
• AP, SA düğümünde spontan olarak oluşur ve ardından komşu kardiyomiyositler aracılığıyla atriyumlara yayılır.

Nodal aksiyon potansiyeli

• Pil (pacemaker) aksiyon potansiyeli (AP) olarak da adlandırılır.
• SA düğümünde ve AV düğümünde bulunur; bu nedenle nodal AP olarak adlandırılır.
• Spontan olarak oluşur; yani spontan depolarizasyon tekrarlayıcı şekilde gerçekleşir.
• Spontan depolarizasyon If akımları aracılığıyla gerçekleşir; bu sırada Na⁺ iyonları membranı geçer.
• Depolarizasyon sırasında Ca²⁺ iyonları membranı yavaş geçtiği için yavaş bir AP’dir.
• Başlangıcı (depolarizasyonu) yavaştır ancak süresi kısadır; bu nedenle yeni bir AP nispeten hızlı oluşur.
• Her fazda belirli iyonların membranı geçtiği 3 fazdan (4, 0, 3) oluşur.

Nodaldışı aksiyon potansiyeli

• Pil dışı (non-pacemaker) aksiyon potansiyeli (AP) olarak da adlandırılır.
• Atriyum ve ventriküllerin çalışan miyokardında ve Purkinje liflerinde bulunur.
• Spontan depolarize olmaz; tetiklenmesi için komşu bir kardiyomiyositten gelen AP’ye ihtiyaç duyar.
• Depolarizasyon sırasında Na⁺ iyonları membranı hızlı geçtiği için hızlıdır.
• Her fazda belirli iyonların membranı geçtiği 5 fazdan (0, 1, 2, 3, 4) oluşur.

Nodaldışı AP, SA düğümünden başlayarak atriyal miyokard boyunca ilerler ve atriyal depolarizasyon (faz 0) EKG’de P dalgası olarak görülür. Depolarizasyon dalgası atriyumları < 100 ms’de geçer; bu nedenle P dalgası süresi < 100 ms’dir.

Nodaldışı AP, atriyumlardan AV düğüm üzerinden Purkinje liflerine ve ventriküllere yayılır. Ventriküler depolarizasyon (faz 0) EKG’de QRS kompleksi olarak görülür. Depolarizasyon dalgası ventrikülleri < 110 ms’de geçer; bu nedenle QRS süresi < 110 ms’dir.

Etkili refrakter periyot (ERP)

• Depolarizasyon başlangıcından (faz 0) repolarizasyonun neredeyse sonuna (faz 3) kadar olan süredir.
• ERP sırasında kardiyomiyositlerde yeni bir depolarizasyon, yani ek bir aksiyon potansiyeli oluşamaz,
• çünkü Na⁺ kanalları yeniden aktive olabilmek için depolarizasyondan sonra istirahat durumuna dönmelidir.
• ERP süresi EKG’de QT aralığı ile yansıtılır.
• QT aralığı nodaldışı AP süresini temsil eder
• ERP (QT aralığı) esas olarak Sınıf IA ve Sınıf III antiaritmik ilaçlarla uzar,
• çünkü bu ilaçlar K⁺ kanallarını bloke ederek repolarizasyonu yavaşlatır.
• Daha uzun ERP, miyokardın daha uzun süre uyarılamaz kalması anlamına gelir; bu da impulsların hızlı yeniden yayılımını önler
• böylece taşikardik AF sırasında maksimum ventrikül hızını azaltır ve
• re-entry mekanizmasını engeller.

Kullanıma bağlı antiaritmik ilaçlar

• Kullanıma bağlılık, antiaritmik ilaçların iyon kanallarına
• daha yüksek kalp hızlarında (> 90/dk) daha yoğun bağlanmasını ifade eder
• Buna Sınıf IC antiaritmik ilaçlar (Propafenon, Flekainid) dahildir; AF’de şu amaçlarla kullanılır:
• taşikardik AF’nin (> 100/dk) farmakolojik kardiyoversiyonu ile sinüs ritmine dönüş
• sinüs ritminin sürdürülmesi (ritim kontrolü)
• Etki mekanizması (kullanıma bağlı antiaritmik ilaçlar):
• Aktive ve inaktive olmuş Na⁺ kanallarına tercihli olarak bağlanırlar
• Daha yüksek kalp hızı (> 90/dk) → daha fazla blokaj (kullanıma bağlılık)
• Taşikardi sırasında diyastol (aksiyon potansiyelinin faz 4’ü) kısalır,
• bu nedenle Na⁺ kanalları daha uzun süre aktive veya inaktive durumda kalır
• Sınıf IC antiaritmik ilaçlar Na⁺ kanallarına daha uzun süre bağlı kalır → daha yüksek kümülatif etki.

Ters kullanıma bağlı antiaritmik ilaçlar

• Ters kullanıma bağlılık, antiaritmik ilaçların iyon kanallarına
• daha düşük kalp hızlarında (< 90/dk) daha yoğun bağlanmasını ifade eder
• Buna Sınıf III antiaritmik ilaçlar (Sotalol – en güçlü, Amiodaron, Dronedaron) dahildir
• AF’de şu amaçla kullanılır:
• sinüs ritminin sürdürülmesi (ritim kontrolü)
• Etki mekanizması (ters kullanıma bağlı antiaritmik ilaçlar):
• Tercihen K⁺ kanallarına (faz 4) bağlanır ve K⁺ kanallarını bloke ederler
• Daha sonra K⁺ kanalları faz 3’te de bloke edilir ve QT aralığı uzar
• Daha düşük kalp hızı (bradikardi) → daha fazla blokaj (ters kullanıma bağlılık)
• Daha yavaş kalp hızlarında diyastol (faz 4) ve tüm aksiyon potansiyeli (faz 3) uzar

BBB – Dal bloğu (RBBB veya LBBB), TdP – Torsades de Pointes

Otonom sinir sisteminin iki ana karşıt bileşeni vardır:

• Sempatik sinir sistemi
• Parasempatik sinir sistemi

Sempatik sinir sistemi

• Sempatik sinir sisteminin başlıca mediyatörleri adrenerjik reseptörlere bağlanan katekolaminlerdir
• Katekolaminler (adrenalin, noradrenalin, dopamin)
• Adrenerjik reseptörler (α1, α2, β1, β2, β3)
• Antiaritmik ilaçlar açısından özellikle beta reseptörler önemlidir:
• β1 – kalpte, özellikle SA düğümde ve daha az olarak AV düğümde bulunur
• β2 – bronşlar, akciğerler ve damarlarda bulunur
• Sempatik sinir sistemi esas olarak Sınıf II antiaritmik ilaçlar (beta-blokerler) ile hedeflenir

Parasempatik sinir sistemi

• Başlıca parasempatik sinir vagus siniridir
• Göz bebeklerini, tükürük bezlerini, bronşları, gastrointestinal sistemi, mesaneyi ve kalbi innerve eder
• Kalpte vagus esas olarak AV düğümü ve daha az olarak SA düğümü innerve eder; ayrıca atriyal miyokardı ve minimal düzeyde ventrikülleri innerve eder
• SA düğüm sağ vagus aracılığıyla innerve edilir
• AV düğüm sol vagus aracılığıyla innerve edilir
• bu nedenle supraventriküler taşikardinin (AVNRT, AVRT) sonlandırılmasında sol karotis sinüs masajı daha etkilidir.
• Parasempatik sinir sistemi esas olarak digoksin ile etkilenir